肺癌患者围手术期的呼吸道管理研究进展

作者：郭花兰

来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第04期

【关键词】胸外科手术;肺癌;呼吸道管理

【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.4..02 胸外科手术是治疗肺癌的重要手段，治疗的适应症范围也随着手术技术提高而更广。然而，此类手术由于手术时间偏长且创伤较大，患者因术后疼痛以及麻醉等多种因素，其肺功能在术后会存在不同程度的损伤。接受胸外科手术的很多患者会在术后出现痰液量过多而清理不畅，继而导致肺部感染和肺不张等严重并发症，患者健康及生命安全风险极高。围手术期的呼吸道管理是当前预防并发症的重要方式，北美等国家已配备大量的职业治疗师进行围术期的呼吸道管理[1]。尽管我国当前尚未设置职业呼吸治疗师，但在围术期的呼吸道管理实践方面积累不少经验，对围术期的呼吸道管理还是比较重视。本文综述近年来我国肺癌围术期呼吸道管理方面研究进展，总结如下。 1 术前呼吸道准备 1.1 健康宣教

进行宣教时，护理人员需基于患者实际健康及心理状况进行针对性的指导教育。宣教内容包括具体的锻炼技巧、术前呼吸道准备的价值以及强化患者战胜病魔的心理建设等。笔者科室在对患者进行健康宣教时，由主管护士在入院第二天宣读相关检查说明，逐一示范多种呼吸训练，并于术前当天对患者进行再教育，把握患者掌握的实际情况。 1.2 禁止吸烟

吸烟是公认的诱发肺癌的风险因子，而吸烟过程中的烟雾对呼吸道粘膜的刺激会抑制呼吸道排痰功能、纤毛运动以及免疫细胞吞噬能力，造成炎症反应异常和气管痰液分泌物过多等现象，继而导致术后肺部感染以及肺不张等并发症的出现。一项研究吸烟与肺部感染相关性的临床研究表明，对于重度吸烟患者（日均20支以上或者吸烟史20年以上等）如果围术期不进行戒烟，发生术后肺部感染的概率为38.2%，而非吸烟患者或者轻度吸烟患者仅为12.5%，两组差异显著[2]。因此，护理人员需对吸烟患者人群强调术后肺部感染与吸烟的相关性，并与患者家属沟通协助戒烟，在患者禁烟2周后安排手术。 1.3 呼吸训练

呼吸训练建议在术前进行，能有效提高肺癌患者相关呼吸肌收缩能力，对于减少并发症、提高预后效果和手术耐受性等有明显临床效果[3]。具体的训练方法如下： 1.3.1 腹式呼吸训练

该训练形式主要目的是预防肺部感染及肺不张并发症。具体步骤为：①患者仰卧位。②鼻吸气。鼻吸气时需注意保持胸廓不动，使腹部尽量膨胀。过程中要严格避免口吸气。③张嘴缓缓呼气。继续保持胸廓不动，呼气时腹部下降成舟状。呼气过程需要平稳，保持气息均匀。 1.3.2 膈肌呼吸训练

完成该训练动作时需护理人员辅助完成。护理人员将双手置于病患腹部肋弓处。要求患者进行鼻吸气，将腹部外顶至护理人员双手处。维持屏气1至2s，待肺泡充分张开后，要求患者张嘴缓缓呼气[4]。 1.3.3 缩唇呼吸训练

缩唇呼吸训练即指导患者呼吸时嘴型为吹口哨状。嘱咐患者鼻吸气（保证闭嘴），而呼气时使气流缓缓通过吹口哨状口形。使呼气、吸气比例在2：1至3：1间，连续练习15 min/次[5]。

1.3.4 深呼吸训练

深呼吸训练需借助呼吸训练器完成，是帮助肺癌胸外科手术患者减少术后并发症的重要手段[6]。建议患者采用半坐位或全坐位，深吸气后嘴唇紧含训练器，缓慢呼气。待训练器活塞复原后重复上述操作，20 min*2次/d。 1.3.5 吹气球训练

吹气球也是训练呼吸动作和呼吸肌肉强度的重要方法。建议患者在深吸气后将气球一次性吹大，3～4次/d。 1.4 咳痰训练

高效排痰有助于余肺扩张，对于预防术后肺部感染及肺不张等并发症效果显著。咳痰训练主要目的是提高患者排痰效率，患者因麻醉剂的作用，术后肺部的纖毛运动明显受到抑制。同时，术后疼痛也导致患者避免咳嗽或者有效咳嗽。因此，肺部感染及肺不张等并发症发病较高。术前咳痰训练非常必要。具体方法如下：①基本咳嗽方法：手按胸部，吸气后屏气咳嗽;②气管上部痰液咳嗽方法：完全关闭声门进行深吸气，通过强烈咳嗽排出痰液;③气管深部

痰液咳嗽方法：完全闭声门深吸气后，充分屏气。通过轻柔的连续咳嗽，先将痰液震至气管上部，随后按第2种方法咳嗽。训练频率2～3次/d。 2 术后呼吸道管理 2.1 体位控制

术后麻醉复苏期采用去枕平卧体位。6 h后，待复苏完全生命体征稳定后改为半卧位，将床头摇起，角度约为30°～40°。半卧位能维持较为稳定的胸腔空间，形成胸膜腔负压，有利于术后体内积气积液引流和肺膨胀，提高呼吸和咳嗽效率。同时，半卧位能降低腹部张力，缓解伤面疼痛，提高患者术后生活质量。对于肺叶切除患者，建议采用平卧位或左右侧卧位。对于楔形切除患者，建议采用侧键侧卧位。对于患侧全肺切除患者，因患侧残腔较大，侧卧可能导致健侧肺膨胀过度，影响患者呼吸功能。建议避免过度健侧卧位， 确保健侧肺功能。 2.2 吸氧护理

肺部切除患者术后都会出现不同程度的缺氧，手术导致患者肺泡毛细血管床总体减少。同时，手术麻醉、疼痛因素以及肺膨胀程度等，均会导致不同程度的患者缺氧。临床上建议患者在术后24～48小时内接受常规吸氧，氧流量控制在3～6 L/min。 2.3 呼吸道护理

痰液清除能力下降导致的呼吸道堵塞是患者术后常见并发症。主要因手术创面疼痛以及麻醉等因素均可能抑制患者咳痰效率、提高痰液分泌量等，从而对于呼吸运动效率、肺复张程度以及气道阻塞等方面产生影响，从而诱发肺部感染等。 2.3.1 叩击助咳

叩击助咳是通过适度叩击病患的背部或者胸部，使粘附管壁的痰液脱落便于排出。叩击手法[7]：①护理人员指导患者行坐位或半卧位;②护理人员五指并拢，指节屈曲，通过腕关节发力，沿边缘至中心适度叩击背部或胸部;③指导患者手压术侧胸廓，要求吸气放松而咳嗽加压，减缓伤口疼痛感。经叩击助咳后，痰液基本可以进入气道。继续按照咳嗽训练方法进行有效咳嗽排痰。

2.3.2 自主咳嗽排痰

对于恢复状态较好的患者，建议鼓励患者进行自主咳嗽排痰。指导患者行坐位或半坐位，按深吸、屏气和咳嗽的步骤多次重复循环。自主咳嗽时，因多次深吸可以排出部分肺底分泌物，咳嗽效果较好[8]。

2.3.3 刺激性咳嗽

对生理或者病理因素导致的无效咳嗽或者无力咳嗽等患者，建议实行刺激性咳嗽助咳。步骤如下：①护理人员站立于床旁右侧，轻扶患者坐位;②左手扶患者背部，右手拇指按于胸骨上窝处;③指腹下按刺激气管。经刺激后，患者大都会有力咳嗽排痰。过程中需关注患者脉搏、血氧饱和度以及患者舒适度，确保操作的安全性。 2.4 雾化吸入

雾化吸入能有效湿润呼吸道黏膜，降低痰液黏度和呼吸道痉挛风险，提高抗感染能力和排痰效率等。该法操作简便，同时疗效确定，方法科学、高效且实用，具有很高的临床推广价值[9]。建议全麻患者在苏醒后4～6 h进行雾化吸入治疗，要求患者口咽无不适[9]。具体方法如下：①为提高呼吸深度，使雾滴能沉落于末细支气管，建议患者行半坐卧位;②病情严重或者咳嗽无力患者，建议手摇床头抬高30°～40°;③每次雾化液20 mL，3次/d，包含20 mL生理盐水、15 mg沐舒坦以及0.2 5mg异丙托溴胺。 2.5 疼痛护理

术后疼痛会直接影响患者咳痰效率以及与肺气体交换，可能诱发痰液阻塞或者肺不张等症状。科学合理使用止痛药具有明确的临床价值，建议采用自控镇痛（PCA），使患者根据自身需要控制止痛药物摄入量。PCA药物用量较少，降低了对呼吸中枢的影响。临床数据表明，疼痛控制对于并发症发病影响效果很明显[11]。 3 胸腔闭式引流护理

闭式引流能维持肺癌患者术后胸内压，确保肺扩张充分，促进腔内积气和积液排出，同时，胸腔引流液的分析也是发现早期并发症的重要方法。引流液体积、颜色、性质以及水柱波动等，都需要仔细监测。引流护理时，需注意保护引流管，防止因扭曲或者压力因素受损。定期指导患者变换体位，同时注意挤压引流管，防止血块凝结导致阻塞等。水封瓶更换操作时，需注意将引流管近端夹住，防止染菌。对于接受全肺切除的肺癌患者，术后引流管不可随意开放，避免纵隔或者气管侧移引发的急性心衰等。鼓励进行深呼吸及吹气球等训练，提高肺血管和小气管通畅，增加肺顺应性[12]。胸管去除后，依然需要观察病患伤口局部是否有漏气、渗血或者滲液情况。 4 术后早期活动

术后适量的活动能有效提高肺功能，促进肺复张效率。对于身体情况适合患者，可以鼓励进行早期活动。具体如下：①术后清醒且体征平稳者，建议取半卧位;②术后无法行半卧位的患者，需根据实际情况采取恰当卧位;③胸管去除2h后，鼓励患者根据实际状况进行离床活

动，运动量增加需循序渐进。④对惧怕疼痛或创口裂开而拒绝早期活动的患者，护理人员需进行心理疏导，解释充分。 5 小 结

综上，接受肺叶或全肺切除的肺癌患者，会因疾病影响、手术及麻醉影响、术后疼痛或者呼吸受限以及痰液阻塞等多因素，导致肺功能受损，引发肺部感染及肺不张等并发症，严重影响了患者的预后和康复[13]。围术期的呼吸道管理能针对性地改善患者体验，减少相应的并发症发病率，提高临床疗效和患者的生存质量。因此，护理人员需强化肺癌患者围术期的呼吸道管理，基于专业知识和护理技能，提高自身临床经验，为患者提供更加高效、科学的护理服务。 参考文献

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