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住院医师规培一阶段考核心内科病例

2021-07-31 来源:步旅网


2015年内科一阶段考核(心内科病例4)(监考老师用)

姓名:王某某 职业:工人

性别:男 工作单位:东丽公司

年龄:55岁 地址:学田南村2-305

婚姻:已婚 供史者:患者本人

民族:汉族 入院时间:2014-06-12

出生地:江苏南通 记录时间:2014-06-12

主诉:反复发作性心悸1年。

现病史:患者1年来反复发作心悸,无明显诱因,发作时自觉心跳快速且不规则。每次发作持续数分钟至数小时不等,可自行终止。发作时无明显胸闷、胸痛、头昏、黑矇等。不发作时无任何不适。平素从事重体力劳动,无胸闷气短,一般1月发作1至2次,今为进一步诊治而收住本科。病程中无畏寒、发热、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、咯血、返酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕血、黑便、尿频、尿急、尿痛等。近期食纳、睡眠尚可。大小便如常。

既往史:否认“肝炎、结核、高血压病、糖尿病”等病史。否认药物、食物过敏史。随社会预防接种。

个人史:生居本地,无疫水接触史。无特殊不良嗜好。

家族史:无遗传性及传染性疾病史可询。

体 格 检 查(摘要)

体温36.8℃ 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压120/80mmHg

心率110次/分,律不齐,第一心音强弱不等。(未涉及均正常)

实验室及器械检查

心电图(本院):(附图)

肌钙蛋白I:正常。

心超:心内结构未见明显异常。

初步诊断:阵发性心房颤动

医师签名

考试内容:

1、病史采集(考官为SP病人)(包括患者基本信息、现病史、既往史、沟通技巧)20分

2、体格检查(心脏查体,安排实习生为被检查对象)20分

3、将所提供病例中的检查结果告知考生,根据所提供的结果及病史,总结诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案(包括还需要做哪些检查)(口头回答)20分

4、书写首次病程录(包括诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划)(笔试)20分

5、笔试:病例分析20分:1)试述心房颤动的分类。

2)试述心房颤动的治疗。

2015年内科一阶段考核(心内科病例4)(监考老师用)

1、病史采集(考官为SP病人)(包括患者基本信息、现病史、既往史、沟通技巧)20分

2、体格检查(心脏查体,安排实习生为被检查对象)20分

要求:(1):心脏的视、触、扣、听,全面规范。(9分)

(2):阐述心脏瓣膜5个听诊区的体表定位:(5分)

○1二尖瓣区:心尖搏动最强点,又称心尖区;○2肺动脉瓣区:胸骨左缘第二肋间;○3主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间;○4主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3肋间,又称Erb区;○5三尖瓣区:胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4、5肋间。

(3):阐述心脏听诊内容包括哪些:心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。(6分)

3、将所提供病例中的检查结果告知考生,根据所提供的结果及病史,总结诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案(包括还需要做哪些检查)(口头回答)20分

要求正确分析心电图:房颤。

鉴别诊断:心律失常的鉴别(房速、房扑等),病因的鉴别(孤立性,甲亢、病窦或继发于器质性心脏病)。

诊疗方案:进一步查甲功、Holter等,①转复并维持窦性心律(药物、电复律、建议考虑射频消融),②控制心室率+抗凝治疗。

4、书写首次病程录(包括诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划)(笔试)20分

5、笔试:病例分析20分:

1)试述心房颤动的分类。

首诊房颤:首次确诊(首次发作或首次发现)

阵发性房颤:持续时间≤7天,能自行终止

持续性房颤:持续时间>7天,非自限性

长期持续性房颤:持续时间≥1年,患者有转复愿望

永久性房颤:持续时间>1年,不能终止或终止后有复发,无转复愿望

2)试述心房颤动的治疗。

抗凝治疗(CHA2DS2-VASc评分+ HAS-BLED评分)+药物控制心室率。

转复并维持窦性心律(药物、电复律、射频消融)。

原发病治疗。

2015年内科一阶段考核(心内科病例4)(考生用)

(请考官在接诊结束交考生)

姓名: 考试科目: 准考证号:

考试内容:

1、病史采集(考官为SP病人)20分(包括患者基本信息、现病史、既往史、沟通技巧)

2、体格检查(心脏查体,安排实习生为被检查对象)20分

3、将所提供病例中的检查结果告知考生,根据所提供的结果及病史,总结诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案(包括还需要做哪些检查)(口头回答)20分

4、书写首次病程录(包括诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划)(笔试)20分 5、笔试(20分):病例分析: 1)试述心房颤动的分类。

2)试述心房颤动的治疗。

该患者基本信息:王某某,男,55岁

体 格 检 查(摘要)

体温36.8℃ 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压120/80mmHg

心率110次/分,律不齐,第一心音强弱不等。(未涉及均正常) 实验室及器械检查 心电图(本院):(附图)

肌钙蛋白I:正常

心超:心内结构未见明显异常。

心内科病例7 心电图

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