凭证号： 北京市
区/县 制表日期年
月
日第号
基 本 信 息姓名参保人户籍所在地户主姓名公民身份号码参 保 信 息医疗保障类型起:止:（小写￥）（大写）经 办 机 构 信 息办理机构名称联系人 （盖章）电话年年月月参保地**起:待遇享受起止时间止:年年月月公民身份号码医疗保障编号*户籍类型参保时间个人账户余额*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的
统筹地区填写医疗保险编号。** 填写办理参保登记的机构名称。此表由参保人员转出地经办机构提供
注 意 事 项 1、本凭证式根据国家有关规定制发，是参保的权益记录，以及申请办理基本医疗保险关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。 2、本凭证一式三联。第一联用于参保人员办理基本医疗保险关系转移；第二联由原参保统筹地区经办机构存档备查；第三联由参保人员自己留存。 3、跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续。4、其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。5、本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的机构联系，申请补办。 人力资源和社会保障部监制
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