破土作业许可证

破土作业许可证

No. 作业区域所属部门 工程名称 作业单位 作业地点 作业负责人 作业监督人 作业人员 破土作业内容 破土作业时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本作业证同时作废。 破土作业安全措施 确认人 1 电力电缆已确认，保护措施已落实。 2 电信电缆已确认，保护措施已落实。 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，措施已落实。 4 已按施工方案图完成施工划线。 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 6 已进行放坡处理和固壁支撑。 7 道路施工作业已报告：消防队、生产技术部门、电仪部门等。 8 人员进出口和撤离保护措施已落实：梯子、修坡道等。 9 备有可燃气体检测仪，有毒介质检测仪。 10 作业现场夜间有充足照明：普通灯、防爆灯等。 11 作业人员必须按规定着装并佩带劳动保护用品。 补充的安全措施： 12 作业单位意见： （签字） 作业区域所属部门意见： （签字） 电气部门意见： （签字） 设备部门意见： （签字） 相关部门意见： （签字） 安全主管部门意见： （签字） 公司领导审批意见： （签字） 一联（白）：安全部门存 二联（绿）：作业单位存 三联（黄）：电气部门存 四联：设备部门存