一例癌痛患者实施鞘内镇痛系统植入术镇痛的护理查房

基本信息 患者储诚香，13床 ，女，37岁，合作医疗

患者于2012年7月份因左下腹不适就诊于安徽省立医院普外科，发现腹部包块，2012-08-06行剖腹探查术，术中见髂动脉近腰大肌交汇处大小约10*2cm包块，与周围组织粘连，无法完整切除，取病灶活检后关腹。病理：（腹膜后）转移性/浸润性低分化癌，倾向低分化鳞状细胞癌。术后于2012年8月27日始予以“紫杉醇 240mg d1+顺铂 40mg d1-3”方案化疗6程，末次化疗时间：2013年2月。2015年9月因疼痛加重再次就诊于该院，骨扫描、腹盆腔CT示盆腔病灶明显进展，且侵犯髋关节骨质，排除化疗禁忌，分别于2015年9月20日、2015年10月20日行“紫杉醇 210mg d1+洛铂 50mg d1”方案化疗2程，病程中因左髋关节及下肢疼痛，给予羟考酮联合卡马西平、西乐堡辅助镇痛，镇痛效果不佳（服羟考酮高达550mg q12h），经多学科讨论后于2015年11月20日转入放疗科行姑息放疗止痛治疗，DT6MV-X线 4000cGy/20f/28d后程调强加量，95%PGTV 1600cGy/8f/10d，期间同步“替吉奥”化疗。治疗结束后患者疼痛逐渐缓解，羟考酮服用量减至100mg q12h。考虑到患者既往紫杉醇化疗多程，病情控制不满意，沟通后予以换用“吉西他滨+替吉奥”方案化疗。排除禁忌后分别于2016年2月1日、2016年3月11日行“吉西他滨 1.6 d1,1.4 d5+替吉奥 50mg bid d1-14”方案化疗2程，期间无明显副反应，因左侧髋关节疼痛加剧，羟考酮剂量加大至240mg q12h，同时针对患者骨转移癌伴疼痛，给予帕米膦酸抑制骨质破坏对症处理，期间尿频尿痛，考虑存在尿路感染，给予抗感染治疗，2016年4月4日因疼痛加重再赴该院就诊，胸部+腹盆腔增强CT提示盆腔及左侧腹股沟占位伴髋骨骨质破坏，肝右叶低密度灶，转移灶可能，考虑病情控制不满意，疼痛控制不理想，再次换用DF方案化疗一程，经剂量滴定，目前盐酸羟考酮缓释片用量为800mg q8h，疼痛控制仍不理想。2016-07-04 14:14 请安医疼痛科宋阳主任查房，患者仍诉左侧下肢疼痛。体检：神清，痛苦貌，在仔细询问病史，了解病情后指出建议行鞘内镇痛系统植入术以控制疼痛，已和患者及家属沟通，同意行手术治疗。2016-07-05患者行鞘内镇痛系统植入术，术后疼痛缓解，患者仍感左髋部疼痛，但较前明显减轻。体检：神清，痛苦貌，患者仍疼痛，考虑与近期盐酸羟考酮用量过大，病人耐受性大，并且吗啡过小有关，目前吗啡用量约2mg，经请示宋主任，嘱给予逐渐增加吗啡用量，注意观察吗啡过量引起的呼吸抑制。 叶曹煜 名词解释

鞘内镇痛系统植入式：在蛛网膜下腔（脊髓与保护脊髓的硬脊膜间一个充满脑脊液

的组织间隙，俗称“鞘内”）植入导管，使用内置或外置给药系统将吗啡（或加局部麻醉药）直接注入蛛网膜下腔的脑脊液中，阻断疼痛信号经脊髓向大脑传递，直接作用于疼痛—神经传导通路，从而提高吗啡等强镇痛药的治疗效果。吗啡的效率为口服的200-300倍，全身副作用小；低浓度局麻药可以节段性镇痛而不影响运动，疼痛区域无或仅有轻微的麻木感

植入式镇痛泵治疗癌痛的优势：

速效止痛，镇痛药物需要剂量更小，其药物副作用更少。 帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗。 泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛。 可根据疼痛程度变化，由医生灵活调整药量，获得最佳控制疼痛效果。 王春蕾 需要接受鞘内镇痛治疗的指征：

1. 疼痛的诊断已经确定，可以根据其症状分为神经痛、伤害性疼痛或混合型痛； 2. 由于癌性或非癌性原因引起的慢性或渐进性的疼痛；

3. 疼痛时间几乎可以持续一整天，不能缓解； 4. 患者经保守的药物治疗无效；

5. 患者对口服止痛药出现耐受或不能耐受其引起的副反应； 6. 纠正引起疼痛的病因时得不偿失；

7. 植入假体时存在手术禁忌症及鞘内空间不足（如细菌感染或抗凝治疗） 郑小霞 鞘内镇痛治疗神经痛的药物推荐

鞘内镇痛治疗伤害性疼痛的药物推荐

储芳华 护理措施：

1、一般情况观察 由于输注泵系统植入部位与蛛网膜下腔相通．吗啡直接作用于中枢神经系统．术后可能影响呼吸及循环系统功能．出现呼吸暂停、血压低等不良反应。护士应密切观察并详实记录生命体征变化．注意观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，脉搏保持在60次/分上，收缩压不低于90 mmHg。

２、局部观察 密切观察输注泵埋置处有无肿胀及波动感，有无出血、渗液及开裂。如出现皮温升高、局部皮肤颜色改变、手术区域肿胀，触及波动感．考虑有积血或积液情况，甚至存在排斥反应及感染；观察手术切口处有无渗出液．避免脑脊液外漏。

３、头痛观察 由于脑脊液漏出．导致颅内压下降和颅内血管扩张而引起血管性头痛，观察患者有无出现头晕、头痛等情况。

４、疼痛的评估 根据患者的主诉，评估患者疼痛发生及治疗相关情况，并告知患者及家属疼痛评估方法，同时注意吗啡相关毒副反应的观察与护理。(镇痛效果评分：采用NRS评估患者镇痛效果。由患者在10分制的疼痛标尺上根据疼痛自评：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)。注意客观评价患者的疼痛感觉。在日常护理工作中发现有些患者为引起亲属的关注，过分夸大疼痛的感觉。部分患者过于寄希望于药物镇痛，认为治疗后应该完全无痛，当发现实际上不是他想像的那样就认为治疗没有作用，这时强调向病人详细解释注射泵止痛治疗的作用范围及所能解决疼痛的程度，使其对该治疗有正确的认识。还有少数患者怕给家人添加麻烦而不愿表达，护士应根据患者的说话语气、面部表情、语言反应、体位、姿势等表现，对患者的疼痛进行客观评估。 刘爱华 5、护理要点：

1）避免盆浴，因局部温度＞40℃，即可影响泵的转速。

2）放疗时，局部应遮挡铅板，以保护泵不受干扰。 3）不建议局部进行按摩，防止内置管路移位、滑脱。

4）处于良好工作状态的家用电器，通常都不会影响吗啡泵的正常运转，但带有磁体的设备如：立体扬声器、冷藏箱、冷冻箱、感应炉、高压输电线等可能引起吗啡泵的打开或关闭。 5）不能做MRI核磁共振检查，不能坐飞机。 张纯洁 6、心理护理

鞘内吗啡输注系统植入术是一项新技术，患者缺乏了解，且患者长期受疾病折磨。身心痛苦，顾虑重重。因此，护理人员应与患者多沟通，向患者讲解行鞘内吗啡输注系统植入术治疗具有方便、创伤小、能长时间镇痛及提高生活质量等优点。使其了解该项治疗在国内、外开展取得的良好效果，减轻患者的焦虑、紧张情绪。 7、吗啡相关毒副反应的护理

①便秘。 护理人员应评估患者大便的次数、形状。协助患者多饮水，增加液体摄入，并指导患者食用富含纤维的饮食，帮助患者建立规律排便习惯。

②恶心呕吐。护理人员应评估患者有无恶心呕吐症状及发生时的严重程度，给其创造安静舒适的病房环境，保持病房及自身的卫生整洁，同时还可以采取与患者交谈、放音乐等方式分散其对疼痛的过度关注，从而减轻恶心、呕吐的程度，必要时遵医嘱使用止吐药，以及补充静脉营养。

③尿潴留。护理人员应告知患者预防方法。如避免膀胱过度充盈，教会患者使用听流水声、按摩膀胱等诱导方法促使排尿，必要时给予留置导尿。

④嗜睡属于过度镇静的表现，程度较轻者不用立即处理，但应观察症状的变化，如果出现症状加重的现象应当告知医生，进行药物剂量的调整，同时注意因此引发的呼吸抑制。