食品药品行政处罚文书范本
1．案件来源登记表 2．立案审批表 3．案件移送书
4．涉嫌犯罪案件移送审批表 5．涉嫌犯罪案件移送书 6．查封（扣押）物品移交通知书 7．询问调查笔录 8．现场检查笔录 9．案件调查终结报告 10．先行登记保存物品通知书 11．先行登记保存物品处理决定书 12．查封（扣押）决定书 13．封条
14．检验（检测、检疫、鉴定）告知书 15．查封（扣押）延期通知书 16．先行处理物品通知书 17．解除查封（扣押）决定书 18．案件合议记录 19．案件集体讨论记录 20．责令改正通知书
目 录
21．撤案审批表 22．听证告知书 23．听证通知书 24．听证笔录 25．听证意见书
26．行政处罚事先告知书 27．行政处罚决定审批表 28．行政处罚决定书 29．当场行政处罚决定书 30．没收物品凭证 31．没收物品处理清单 32．履行行政处罚决定催告书 33．行政处罚强制执行申请书 34．陈述申辩笔录 35．陈述申辩复核意见书 36．( )副页 37．( )物品清单 38．送达回执 39．( )审批表 40．行政处罚结案报告
食品药品行政处罚文书
案件来源登记表
（ ）食药监 案源〔 〕 号
案件来源：□监督检查 □投诉/举报 □上级交办 □下级报请
□监督抽验 □移送 □其他
当事人： 地址: 邮编： 法定代表人（负责人）/自然人: 联系电话: 法定代表人（负责人）/自然人身份证号码： 登记时间： 年 月 日 时 分 基本情况介绍：
附件：
记录人： (签字)
年 月 日
处理意见：
负责人： (签字)
年 月 日
食品药品行政处罚文书
立案审批表
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式： 案件来源： 案情摘要：
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了
的规定，申请予以立案。
经办人： （签字）
年 月 日
建议本案由 、 承办。
承办部门负责人： （签字）
年 月 日
审批意见：
分管负责人： （签字）
年 月 日
食品药品行政处罚文书
案件移送书
（ ）食药监 案移〔 〕 号
：
一案，经调查，
，根据《中华人民共和国行政处罚法》第 单位处理。案件处理结果请函告我局。
附件：案情简介及有关材料 件。
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
条的规定，现移送你
章）
年 月 日
（公食品药品行政处罚文书
涉嫌犯罪案件移送审批表
案 由： 案件来源： 受移送机关： 主要案情及移送原因：
附件：涉嫌犯罪案件情况调查报告。
经办人： （签字）
年 月 日 承办部门意见：
负责人： （签字）
年 月 日 审批意见：
负责人： （签字）
年 月 日
食品药品行政处罚文书
涉嫌犯罪案件移送书
（ ）食药监 罪移〔 〕 号
公安局：
涉嫌 一案，经初步调查，当事人
涉嫌构成犯罪，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现移送你单位依法查处。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。
附件：
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字。抄送 人民检察院，存档（1）。
食品药品行政处罚文书
查封(扣押)物品移交通知书
（ ）食药监 查扣移〔 〕 号
公安局：
因 的违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条的规定，我局决定对查封(扣押)的 的有关物品［见（ ）食药监 查扣〔 〕 号 《查封(扣押)决定书》所附《查封(扣押)物品清单》］移交给你单位。
（公 章） 年 月 日
注：正文3号仿宋体字，抄送 ，存档（1）。
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询问调查笔录
第 页,共 页
案 由： 调查地点： 被调查人： 职务： 民族： 身份证号： 工作单位： 联系方式： 地址： 调查人： 、 记录人： 监督检查类别： 调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： ，请你过目。
问：你是否看清楚？ 答：
我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
问：你是否申请调查人员回避？ 答： 问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？
答：
调查记录：
被调查人签字： 执法人员签字： 年 月 日 年 月 日
注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。
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现场检查笔录
第 页,共 页
检查事由： 被检查单位（人）： 检查地点： 法定代表人（负责人）： 联系方式： 检查人： 记录人： 监督检查类别： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： 。
我们在你单位 （职务） （姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
是否申请调查人员回避，是□ ，否□；签字：
现场检查记录：
被检查人： 职务： 年 月 日 见证人： 身份证号码： 年 月 日 执法人员： 年 月 日
注：存档（1）。被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。执法人员应在笔录上签字。
第联 食品药品行政处罚文书
案件调查终结报告
案由：
当事人基本情况：
违法事实：
证据材料：
处罚依据：
处罚建议:
案件承办人： （签字）年 月 日 、
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先行登记保存物品通知书
（ ）食药监 登保〔 〕 号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品［见（ ）食药监 登保〔 〕 号《先行登记保存物品清单》］予以登记保存。在此期间，不得损毁、销毁或者转移。
保存地点： 保存条件： 保存期限：七日
附件：（ ）食药监 登保〔 〕 号《先行登记保存物品清单》
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
第 联 食品药品行政处罚文书
先行登记保存物品处理决定书
（ ）食药监 登保处〔 〕 号
：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对 年 月 日（ ）食药监 登保〔 〕 号《先行登记保存物品通知书》中《先行登记保存物品清单》载明的物品，作出以下处理决定：
附件：（ ）食药监 登保处〔 〕 号《先行登记保存物品处理清单》
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
食品药品行政处罚文书
查封（扣押）决定书
（ ）食药监 查扣〔 〕 号
当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式：
根据《 》第 条第 款第 项、《食品药品行政处罚程序规定》第二十七条的规定，你单位（人） 涉嫌（存在） 问题，现决定对你单位（人）的有关物品/场所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期间，对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。
查封（扣押）物品保存地点/场所地点：
查封（扣押）物品期限： 自 年 月 日至 年 月 日。
查封扣押物品保存条件： 本决定书附（ ）食药监 查扣〔 〕 号《查封（扣押）物品清单》 你单位可以对本决定进行陈述和申辩。
如不服本决定，可在接到本决定书起60日内依法向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院起诉。
（公 章） 年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
第联
年
月日（印章）食品药品监督管理局封条
食品药品行政处罚文书
检验（检测、检疫、鉴定）告知书
（ ）食药监 检告〔 〕 号
：
我局决定对（ ）食药监 〔 〕 号《 文书》所记载的物品进行检验（检测、检疫、鉴定），检验（检测、检疫、鉴定）期限自 年 月
日至 年 月 日。对查封（扣押）的情形，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期间。
特此告知。
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
食品药品行政处罚文书
查封（扣押）延期通知书
（ ）食药监 查扣延〔 〕 号
当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式：
根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款的规定，因
，我局决定对（ ）食药监 查扣
〔 〕 号《查封（扣押）决定书》中所查封（扣押）的物品延长查封（扣押）期限，自 年 月 日起延长至 年 月 日。对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。
你单位可以对本决定进行陈述和申辩。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院起诉。
（公 章） 年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
食品药品行政处罚文书
先行处理物品通知书
（ ）食药监 先处〔 〕 号
：
我局于 年 月 日以（ ）食药监 查扣〔 〕 号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）了你（单位）的物品。为防止造成不必要的损失，根据《食品药品行政处罚程序规定》第二十九条第二款的规定，本局决定对
物品予以先行处理。
处理方式：
附件：（ ）食药监 先处〔 〕 号《先行处理物品清单》
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
食品药品行政处罚文书
解除查封（扣押）决定书
（ ）食药监 解查扣〔 〕 号
：
我局于 年 月 日，以（ ）食药监 查扣〔 〕 号《查封（扣押）决定书》对（ ）食药监 查扣〔 〕 号《查封（扣押）物品清单》所列物品予以查封（扣押），现根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第 项的规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。
附件：（ ）食药监 解查扣〔 〕 号《解除查封（扣押）物品清单》
（公 章） 年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
食品药品行政处罚文书
案件合议记录
第 页，共 页 案 由： 当事人：
合议时间： 年合议人员：
案情介绍：
讨论记录：
合议意见：
主持人（签字）： 合议人员（签字）：
月 日 记录人（签字）：地点： 记录人： 主持人： 食品药品行政处罚文书
案件集体讨论记录
第 页，共 页
案 由： 当事人：
讨论时间 ： 年主持人： 参加人：
主要违法事实：
讨论记录：
决定意见：
主持人（签字）： 参加人员：（签字）
月 日地 点：
记录人（签字）： 记录人： 汇报人：食品药品行政处罚文书
责令改正通知书
（ ）食药监 责改〔 〕 号
：
经查，你（单位） 的行为 ，违反了 的规定。
根据《 》第 条第 款第 项规定，责令你（单位）立即改正。改正内容及要求如下：
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
第联 食品药品行政处罚文书
撤案审批表
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式：
案件来源： 立案时间： 年 月 日 案情调查摘要：
撤案理由：
承办人（签字）： 年 月 日 承办部门负责人（签字）： 年 月 日 审核部门意见：
负责人（签字）： 年 月 日 审批意见：
分管负责人（签字）： 年 月 日
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听证告知书
（ ）食药监 听告〔 〕 号
：
你(单位) 的行为，违反了 的规定。 依据 的规定，拟对你(单位)进行以下行政处罚：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你(单位)有权要求举行听证。
如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。
地 址： 邮政编码： 联系电话： 联 系 人：
（公 章） 年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
食品药品行政处罚文书
听证通知书
（ ）食药监 听通〔 〕 号
：
你(单位) 于 年 月 日向本局提出听证申请，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，本局决定于 年 月 日 时 分，在
公开（不公开）举行听证会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出
席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视为放弃听证权利。
委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。 本案听证主持人： 记录员：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你如申请主持人回避，可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。
地 址： 邮政编码： 联系电话： 联 系 人：
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
食品药品行政处罚文书
听证笔录
第 页，共 页
案 由： 当事人： 法定代表人（负责人）： 性别： 年龄： 联系方式： 地 址： 委托代理人： 性别： 年龄： 职务： 联系方式： 工作单位： 地 址： 案件承办人： 部 门： 职 务： 案件承办人： 部 门： 职 务： 听证主持人： 记录人： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 听证方式： 记录：
当事人或委托代理人（签字）： 年 月 日 案件承办人（签字）： 年 月 日 听证主持人（签字）： 年 月 日
注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录上注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录上签字。
食品药品行政处罚文书
听证意见书
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分 听证主持人： 听证方式： 案件基本情况：
申请人主要理由：
听证意见：
听证主持人签字（签字）： 年 月 日
食品药品行政处罚文书
行政处罚事先告知书
（ ）食药监 罚告〔 〕 号
：
经查，你（单位） 的违法行为，违反了 的规定，依据 的规定，我局拟对你（单位）进行以下行政处罚：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内到 进行陈述、申辩。逾期视为放弃陈述、申辩。
特此告知。
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
食品药品行政处罚文书
行政处罚决定审批表
案 由： 当事人： 主要违法事实：
根据上述情况，拟对该单位（人）给予
的行政处罚决定。
附件：
承办人（签字）：
年 月 日
承办部门负责人（签字）： 年 月 日 审核部门意见：
负责人（签字）： 年 月 日 审批意见：
负责人（签字）： 年 月 日
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行政处罚决定书
（ ）食药监 罚〔 〕 号
当事人：
地址（住址）： 邮编： 营业执照或其他资质证明： 编号： 组织机构代码（身份证）号：
法定代表人（负责人）： 性别： 职务： 违法事实：
相关证据：
你（单位）的上述行为已违反了 的规定：
行政处罚依据和种类：
依据 的规定：
本局决定对你（单位）给予以下行政处罚：
请在接到本处罚决定书之日起15日内将罚没款缴到 银行。逾期不缴纳罚没款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交 人民法院强制执行（1）。
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当场行政处罚决定书
（ ）食药监 当罚〔 〕 号
当事人：
营业执照或其他资质证明： 编号： 组织机构代码（身份证）号：
法定代表人（负责人）： 性别： 职务： 地址（住址）： 邮编： 电话：
你（单位） 违反了 的规定。依据 的规定，决定对你（单位）给予以下行政处罚：
罚款按以下方式缴纳：
1.符合《中华人民共和国行政处罚法》第四十七条规定情形的，可以当场缴纳。 2.自即日起15日内将罚款交到 银行，逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
处罚地点:
当事人（签字）： 执法人员（签字）：
年 月 日
（公 章） 年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交 人民法院强制执行（1）。
第联 食品药品行政处罚文书
没收物品凭证
（ ）食药监 物凭〔 〕 号
案 由：
当事人： 地 址： 执行机关：
根据（ ）食药监 罚〔 〕的涉案物品进行没收。
附件：（ ）食药监 物凭〔
注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交
号《行政处罚决定书》的决定，对你（单位） 号《没收物品清单》 （公 章） 年 月 日 人民法院强制执行（1）。
〕
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没收物品处理清单
（ ）食药监 物处〔 〕 号
根据（ ）食药监 罚〔 〕 号《行政处罚决定书》 当事人： 地 址： 电话： 执行处置单位： 地 址： 电话：
没收物品处理情况明细表 物品名称
特邀参加人（签字）： 承办人（签字）：
年 月 日 年 月 日
规格 单位 数量 处理方式 地点 经办人 备注
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履行行政处罚决定催告书
（ ）食药监 罚催〔 〕 号
：
我局于 年 月 日向你（单位）送达了（ ）食药监 罚〔 〕 号
《行政处罚决定书》，决定对你（单位）进行如下行政处罚：
。并要求你（单位） 年 月 日前到 银行缴纳罚没款。由于你（单位）至今未(全部)履行处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，我局决定自 年 月 日起每日按罚款额3%加处罚款。请接到本催告书后10个工作日内到 银行缴清应缴罚没款及加处罚款 。逾期我局将根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、五十四条的规定，依法向人民法院申请强制执行。
如你（单位）对我局作出的履行行政处罚决定催告不服，可于 年 月 日前进行陈述和申辩。
（公 章） 年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交 人民法院强制执行（1）。
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行政处罚强制执行申请书
（ ）食药监 罚强申〔 〕 号
申请人：
地址： 联系人： 联系方式： 法定代表人： 职务： 委托代理人： 职务： 被申请人：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
人民法院：
申请人 于 年 月 日对被申请人 作出（ ）食药监 罚〔 〕 号行政处罚决定，并已于 年 月 日依法送达被申请人。
被申请人在法定期限内未履行该决定。申请人依据《中华人民共和国行政强制法》规定，于 年 月 日催告当事人履行行政处罚决定，被申请人逾期仍未履行。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第三项的规定，特申请贵院对下列行政处罚决定予以强制执行：
行政机关负责人（签字）：
（公 章）
年 月 日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
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陈述申辩笔录
第 页，共 页
案由： 当事人：
陈述申辩人： 委托代理人： 承办人： 陈述申辩地点： 陈述申辩内容：
陈述申辩人（签字）：年 月
联系方式： 职务： 身份证号： 记录人：
时间： 年 月 日 承办人（签字）： 年 月 日 时 分至 时 记录人（签字）：
年 月 分
日日食品药品行政处罚文书
陈述申辩复核意见书
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）： 拟处罚意见： 陈述申辩基本情况：
附件：陈述申辩笔录
复核部门意见：
负责人（签字）： 年 月 日
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（ ）副页
第 页，共 页
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（ ）物品清单
文书文号： 第 页，共 页 当事人： 地 址： 品名 标示生产企业 生产批号 或经营单位 规格 或生产日期 数量 单价 包装 备注 其他物品 上述物品品种、数量经核对无误。
执法人员签字： 、
年 月 日 年 月 日
注：存档(1)。此清单用于先行登记保存、先行登记保存物品处理、查封(扣押)、解除查封(扣押)、没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用项目。
第 联 当事人签字：食品药品行政处罚文书
送达回执
受送达单位（人）： 送达文书名称及文书编号：
送达方式： 送达地点：
送达人（签字）： 送达日期： 年 月 日 时 分 受送达单位（人）（签字）： 送达日期： 年 月 日 时 分 备注：
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（ ）审批表
案件名称： 审批事项：
报请审批的理由及依据：
附件：
案件承办人（签字）： 年 月 日
承办部门意见：
部门负责人（签字）： 年 月 日
审批意见：
分管负责人： 年 月 日
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行政处罚结案报告
案 由： 案件来源：
被处罚单位（人）： 法定代表人（负责人）： 立案日期： 年 月 日 处罚日期： 年 月 日 处罚文书号：( )食药监 罚〔 〕 号 结案日期： 年 月 日 承办人： 填写人： 处罚种类和幅度：
执行结果：
结案方式： 1.自动履行 2.复议结案 3.诉讼结案 4.强制执行 5.其他 归档日期： 年 月 日 档案归类： 保存期限： 审批意见：
分管负责人（签字）：
年 月 日
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