出院患者延续护理中出现的问题及干预对策

解放军护理杂志　２００９年２月，２６（２Ａ）　出院患者延续护理中出现的问题及干预对策　王世英，席淑华，吕一刚，王进华　（第二军医大学长征医院贵宾诊疗科，上海２００００３）　摘要：目的　完善出院患者延续护理工作，有针对性地为患者提供帮助，提高患者遵医行为和自我护理能力，更好　地为出院患者服务。方法　通过收集特需病房４００例出院患者延续护理资料，对其进行分析、总结，发现存在护士　指导的健康教育内容欠个性化、预先告知患者不到位、经管医生参与率低等问题，并提出相应对策。结果　延续护　理工作质量提高，出院患者院外满意率由８５．０　上升至９８．０％，患者的再回访率明显提高。结论　出院患者延续　护理工作的不断改进，能有效提高出院患者生活质量，在护士和患者乃至家庭成员间建立有目的的互动，促进和维　护患者健康，是一种由医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视形式，值得进一步深化和推广。　关键词：出院患者；延续护理；问题；对策　中图分类号：Ｒ１９７．３２３　文献标志码：Ａ　文章编号：１００８～９９９３（２００９）２Ａ一００２４—０３　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　Ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ａｎｄ　Ｃｏｕｎｔｅｒ　Ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｉｎ　Ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ－ｎｕｒｓｉｎｇ　ｆｏｒ　Ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＷＡＮＧ　Ｓｈｉ—ｙｉｎｇ，ＸＩ　Ｓｈｕ—ｈｕａ，Ｉ　Ｖ　Ｙｉ—ｇａｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｊｉｎ—ｈｕａ（ＶＩＰ　Ｗａｒｄ．Ｃｈａｎｇｚｈｅｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｓｅｃ—　ｏｎｄ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃｉａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００４３３，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ—ｎｕｒｓｉｎｇ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｆｏｒ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｐｅｒｔｉｎｅｎｃｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅｍ．Ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ　ｂｅｈａｖｉｏｒｓ　ａｎｄ　ｓｅｌｆ－ｃａｒｅ　ａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ＳＯ　ａｓ　ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｕｍｍａｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ａｂｏｕｔ　４００　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ—ｎｕｒｓｉｎｇ，ｓｏｍｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｅｎｔｓ　ｏｆ　ｈｅａｌｔｈ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｂｙ　ｃｈａｒｇｅ　ｎｕｒｓｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｓｔａｎｄａｒｄ，ｔｈｅ　ｎｕｒｓｅｓ　ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｔｅｌｌ　ｔｈｅ　ｗｈｏｌｅ　ｃｏｎｔｅｎｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ—ｎｕｒｓｉｎｇ　ｗｅｌ１．ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｈａｒｇｅ　ｄｏｃｔｏｒｓ　ｗａｓ　ｌｏｗｅｒ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｔｈｅｎ　ｓｏｍｅ　ｃｏｕｎｔｅｒ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｐｒｏｐｏｓｅｄ　ａｉｍｅｄ　ａｔ　ｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｆｔｅｒ　ｔａｋｉｎｇ　ｔｈｅ　ｃｏｕｎｔｅｒ　ｍｅａｓｕｒｅｓ，ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ—ｎｕｒｓｉｎｇ　ｓｅｒｖｉｃｅ　Ｗａｓ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｒａｉｓｅｄ　ｆｒｏｍ　８５．０　ｔｏ　９８．０　，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｉｎｅｒｅａｓｅｄ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ—ｎｕｒｓｉｎｇ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｆｏｒ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃｏｕｌｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｌｉｆｅ　ｑｕａｌｉｔｙ，ｅｓｔａｂｌｉｓｈ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｖｅ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ　ａｍｏｎｇ　ｎｕｒｓｅｓ．ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ｆａｍｉｌｙ　ｍｅｍｂｅｒｓ，ａｎｄ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ｈｅａｌｔｈ　ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｃｏｎｓｔａｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ，ｗｈｉｃｈ　ｎｅｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｓｔｕｄｉｅｄ　ａｎｄ　ｇｅｎｅｒａｌｉｚｅｄ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ；ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ—ｎｕｒｓｉｎｇ；ｐｒｏｂｌｅｍ；ｃｏｕｎｔｅｒ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　　ｌＮｕｒｓ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＬＡ，２００９，２６（２Ａ）：２４—２６　Ｉ　出院患者延续护理工作是利用信息化工具，通　１３９例，年龄２３～８３岁，平均（４９．３２±１４．７３）岁。　过电话、信函、电子邮件、登门造访等方式进行的一　其中高血压１３２例，糖尿病７８例，颈椎病行颈前路　种开放式、延伸式健康教育形式，它能有效提高出院　手术治疗５６例，腰椎间盘突出手术治疗３６例，普外　患者生活质量，在护士和患者乃至家庭成员间建立　手术６２例（其中胆囊手术４２例、甲状腺手术１２例，　有目的的互动，从而促进和维护患者的健康　；它同　乳房癌手术８例），化疗患者１２例，其他疾病２４例。　时进一步完善了整体护理的内涵，缩短了护患之间　１．２延续护理内容及方法　的时间、空间距离，对医疗知识的普及、提高患者出　１．２．１　内容科室建立出院患者延续护理登记本，　院后的生活质量以及节省社会和家庭人力资源等方　内容包括：姓名、性别、年龄、入院诊断、出院诊断、入　面有着重要意义。我科于２００６年１月起开展对出　院日期、出院日期、家庭地址、电话号码、Ｅ—ｍａｉｌ地　院患者延续护理工作，为患者提供全面、全过程、全　址、最希望联系方式、联系时间段、血液检查异常指　方位的护理服务，收到良好的社会和经济效益。　标、患者对医疗护理工作满意度以及患者出院后情　１资料与方法　１．１　一般资料　２００６年１月至２００８年１月跟踪　收稿日期：２００８　０９—０６；修回日期：２００８—１２—０９　作者简介：王世英（１９６９一），女，江苏通州人，副主任护师，本科，主要　调查特需病房出院患者４００例，其中男２６１例，女　从事特需护理和护理管理工作　解放军护理杂志　Ｆ　ｒ““ｎ，２ＯＯ９．２６（２Ａ）　Ｎｌ｜ｒｓ　Ｊ　Ｃｔ，ｉｎ　ＰＬＡ　‘　况反馈栏等。情况反馈栏包括：出院患者精神、睡　眠、伤口愈合情况、饮食、大小便、活动情况、是否按　时服药、对随访质量的满意度及患者意见、相关医学　知识普及，特殊需求（包括邮寄帐单、购药、联系兄弟　科室住院等）。　１．２．２　方法　患者出院前ｌ　ｄ由责任护士对患者　进行详细出院指导，并认真填写延续护理登记本，于　患者出院后第１天、第７天、第１４天及第３Ｏ天由护　士根据患者不同情况采取针对性的随访，并做好记　录．以后视患者的情况进行不定期随访。每次随访　均详细登记，及时总结反馈。　２　结果　２．１　４００例出院患者随访内容及质量分析　见表　ｌ。其中，出院１个月内按时复诊３６８例，占随访患　者的９２．０　；能得到指导后正确护理伤口的患者由　第ｌ天７７例增加到第３Ｏ天的１０４例；对自身疾病　了解由第１天的１８４例增加到第３Ｏ天的３６０例。　表１　出院患者随访内容及质量分析［，ｌ｛　）］　２．２　出院患者随访方式及随访时间段的选择　电　话随访２６６例（６６．５　），信件随访６４例（１６．０　），　电子邮件随访５Ｏ例（１２．５　），登门随访２Ｏ例　（５．０　）；出院后随访时间选择：１　ｄ　１３例（３．２５　），　７　ｄ　２０５例（５１．２５％），１４　ｄ　１２６例（３１．５％），３０　ｄ　５６　例（１４．０　）；随访时间段的选择：１９：ＯＯ一２１：Ｏ０　２０９　例（５２．２５　）。１４：Ｏ０—１６：Ｏ０　１５８例（３９．５　），　９：Ｏ０—１ｌ：Ｏ０　３３例（８．２５％）。　３讨论　３．１　存在问题　３．１．１　电话号码问题此类问题包括：手机号码错　写、漏写、多写、字迹不清（１５例）；患者对陌生的号码　不予应答而无人接听或关机（６例）；因忙于某件事　情，不能及时接听电话（３０例）；电话为空号（２例）。　３．１．２延续护理方式和时间　随访方式和时间对　延续护理的效果有一定影响。最佳联系方式为电　话，占随访的６６．５　；最佳随访时间为患者出院后　７　ｄ，占随访的５１．２５％；最佳联系时间段为下午　１９：Ｏ０—２１：Ｏ０，占５２．２５　。患者出院后短期内，需　医护人员的帮助。但出院时间过久，若接到医院电　话，患者及家属会感到莫名奇妙。　３．１．３经管医生参与率低影响随访质量　表１显　示，对自身疾病了解方面。经过４次专业护士的指　导，由第ｌ天的１８４例上升至第３Ｏ天的３６０例；对　随访质量满意者３９２例，占９８．０　，可见出院患者　延续护理质量的满意与患者得到的专业指导息息相　关。我科此项工作的实施以护士为主，经管医生为　辅。科室性质属于全科的，患者出院后的康复和指　导涉及到更广泛的医学领域，而护士受专业知识限　制，延续护理工作过程中对出院患者所提出的问题　有时不能完全解答，一定程度上也影响了质量。　３．１．４预先告知患者不到位　有部分患者对第１　次延续护理工作感到唐突；极个别患者因某种原因　在住院期间对医院的不满，护士应尽可能地给予安　慰和解释，将其不满降到最低限度　。　３．１．５健康教育内容欠个性化　护士资历、学历、　知识水平的参差不齐，一定程度上影响了个性化健　康教育。　・　３．２对策　３．２．１　开展针对性的延续护理工作　患者出院前，　护士详细介绍延续护理相关内容，了解患者最佳联　系方式及患者的作息时间，约定延续护理的时间　』。　健康教育必须建立在充分了解患者需求的基础上，要　有针对性　。护士应根据患者所患疾病不同，了解　患者需求，制定有针对性的延续护理内容，使护士能　有的放矢，达到延续护理的工作最大化。　３．２．２　注重护士全科知识培养　我科自开展延续护　理工作以来，专门成立了由高年资护士组成的延续护　理小组。要求护士不仅要有广博的医学知识，更要懂　得善于倾听、引导和良好的沟通　］。在实践过程中不　断完善各种健康教育内容，制定规范的健康教育路径。　每位护士都有专科方向要求，便于开展针对性的延续　护理工作，使患者和家属得到最佳的健康指导。在日　常工作中加强护士的基础理论学习，注重知识更新，使　延续护理服务质量得到强有力的保障。　３．２．３提高经管医生的参与率　我科由护士收集　患者出院后的随访信息，归类并反馈给医生。护士　与医生依据反馈的信息进行有针对性的讨论，并将　讨论结果和意见由护士反馈给患者。并在下次的随　访中，由护士评价效果。根据患者所需（如化疗患者　携带ＰＩＣＣ管、普外手术患者携带引流管等），可安　排护士上门指导治疗及护理。延续护理工作的开　展，能较好地确保患者出院后的生活质量，能赢得患　者信赖，为医院获得更高的社会和经济效益。　解放军护理杂志２００９年２月，２６（２Ａ）　３．３体会　导、疾病指导、帮助购药、联系兄弟科室的住院、邮寄　出院小结和账单，并负责患者异常血液指标的复查、　上门抽血、定期邮寄健康常识等等，使整体护理工作　的内涵得到充分的延伸和扩展。　［参考文献］　［１］俞桃英．护士对出院病人实施电话随访的体会［Ｊ］．中华　护理杂志，２００６，４１（３）：２４６－２４７．　３．３．１提高了护理服务满意度　满意度是评价护　理服务质量的关键指标之一。医疗服务从院内延伸　至院外，可以避免患者从医院到家庭出现的脱节，解　决患者出院后护理不足的问题。延续护理从心理、　生理以及文化等方面进行指导，不但满足了患者对　健康知识的需求，从而达到增进健康的目的；还能不　断征求患者的意见和要求，及时采取有效措施改进　护理工作；在延续护理过程中还能不断收集反馈信　息，以提高效果，达到医院、患者和家属三赢的效果。　３．３．２提高了出院患者生活质量出院患者由于得　到专业护士和经管医生不断的饮食、疾病、用药、康复、　心理等指导，受到普遍欢迎，有效地确保出院患者生活　Ｅ２］胡菊华．电话追踪访视普外科病人存在的问题与对策　［Ｊ］．南方护理学报，２００５，１２（３）：８７—８８．　Ｅ３］代艳梅．我院护理人力资源配置现状浅析［Ｊ］．四川省卫　生管理干部学院学报，２００３，２２（２）：１５３—１５４．　［４］何纯东．电话随访与康复指导［Ｊ］．现代医药卫生，２００７，　２３（１４）：２１８３－２１８４．　Ｅ５］彭刚艺．广东省护理人力资源管理现状与对策［Ｊ］．中国　护理管理，２００４，４（２）：１５—１９．　质量，对促进出院患者身心健康起到了积极的作用。　３．３．３　深化了整体护理工作　随着健康知识、疾病　预防知识的普及，人们对身心健康有更高的要求，也　促进医疗市场的迅速发展。传统的护理模式正被以　人的健康为中心的现代护理模式所代替，护理服务　的范围已从病房扩展到社区、家庭，服务的时间也从　上班延伸到２４　ｈ全天候服务Ｌ７］。延续护理所涵盖　的内容，如为出院患者继续提供健康咨询、用药指　（上接第２１页）　［６］王世英，王进华，陈春花．延续护理在特需患者中的应用　［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２００８，１５（２）：１９１—１９２．　［７］樊旭燕．电话回访卡在妇科出院病人中的应用［Ｊ］．护理　研究，２００４，１８（７）：１２８３．　［８］刘玉馥，陈健，张庆玲，等．应用电话调查出院病人满意　度与效果分析［Ｊ］．护理管理杂志，２００５，５（２）：１２—１３．　（本文编辑：陈晓英）　度低、对疾病的知识来源少，利用患者门诊就医时电　２０００：４５９　视媒体教育、发放健康处方、利用探视时间护士下病　房对患者及家属进行健康教育，指导患者除及时就　医从医务人员处获得知识外，可利用电脑网络的普　及，指导患者及家属在互联网上搜索相关的知识，从　而提高患者的自我防护能力，纠正不良健康行为。　［参考文献］　［１］周秀华．内外科护理学［Ｍ］．北京：北京科学技术出版社，　—　一—［２］刘彦琴，吴丹彤，周　凡，等．经期补铁预防缺铁性贫血的　复发８９例分析［Ｊ］．沈阳部队医药，２００７，２０（５）：３４３—３４４．　Ｅ３］张英奎，李中秋，陈会岩．河北省育龄妇女贫血调查结果　分析［Ｊ］．中国妇幼保健，２００５，２０（２２）：２９９４—２９９５．　［４］郝磊．缺铁性贫血的干预措施［Ｊ］．中国优生与遗传杂　（本文编辑：陈晓英）　志，２００６，１４（１Ｏ）：３－５．　●一一－４－一—卜＊—・卜一—＋－一　（上接第２３页）　４小结　Ｅ３］汪荣姬，潘婵，李光霞．门诊与住院老年病人静脉输液　静脉输液是一种侵入性操作，而老年患者大多　合并多种疾病，输液疗程长，且所用药物理化性质复　杂，较其他人群更易出现护理问题。我们应实行静　需求的心理状态调查［Ｊ］．国际医药卫生导报，２００８，１４　（２）：１２５—１２７．　［４］周　慧．住院患者静脉输液速度遵医依从性的调查与分　析［Ｊ］．护理管理杂志，２００８，８（２）：１９—２１．　［５］陈艳梅．静脉输液引发医疗纠纷的原因分析与管理对策　［Ｊ］．中华临床医学杂志，２００７，８（１１）：４０—４１．　脉输液全程规范化的服务，以娴熟的技术、耐心的解　释、细心的查看取得患者的认同，提高患者接受输液　治疗的依从性，从而确保输液治疗的有效性及过程　的安全性，避免各种不良反应。　［参考文献］　［１］刘　萍．静脉输液患者护理需求情况调查分析［Ｊ］．中国　实用神经疾病杂志，２００７，ｌＯ（６）：１４９—１５ｏ．　［２］陈少玲，张友惠，蔡军红，等．住院病人静脉输液需求调查　ｒＪ］．家庭护士，２００７，５（２）：９—１ｏ．　［６］黄美娥．静脉输液过程中的护理缺陷分析与对策［Ｊ］．护　理管理杂志，２００５，５（５）：４９—５１．　Ｅ７］朱建英，张玲玲，韩文军，等．静脉输液安全管理的方法及　效果［Ｊ］．中华护理杂志，２００８，４３（２）：１５３—１５５．　［８］吴　柳，杨　晶．老年患者静脉输液护理风险管理的研究　［Ｊ］．现代护理，２００８，１４（１）：２７—２９．　（本文编辑：郁晓路）