2016福州市城镇居民医疗保险指南

（2016年1月）

一、参保对象

具福州市户籍人口的非职工医疗保险范围内的城乡居民，以及在我市辖区内就读的大中专院校学生、中小学生及幼儿园学生，以及长期居住在榕（一年以上）的非从业的港澳台人员。

二、参保缴费

每年7月1日至12月31日为次年城镇居民医保参保缴费期。 （一）首次参保人员 1、城镇居民

本市户籍居民携带户口簿、身份证原件和复印件；长期居住在榕（一年以上）的非从业的港澳台人员需提供港澳台通行证的原件和复印件，及在榕居住一年以上证明，到所属社区办理下一年度参保登记手续。

2、 中专、技校、中小学及幼儿园学生

持户口簿或身份证（外籍学生提供护照或港澳台通行证件）的原件和复印件，向所在学校申请参保登记。 （二） 续保缴费人员

在缴费期限内持本人社会保障卡到中国农业银行或海峡银行网点办理续保缴费业务；我市职工医保参保人员可到医保中心签订《个账代缴协议书》,使用个人帐户资金为家庭成员缴纳城镇居民医疗保险费；我市职工参保人员还可持社会保障卡在福州市定点零售药店使用本人个人账户资金为一至两名家属续保缴纳次年城镇居民基本医疗保险费。

（三） 新生婴儿参保规定

一周岁以内的新生儿由其监护人持新生儿户口簿原件（复印件）、《福州市城镇居民参加医疗保险缴费登记表》及银行银联卡（用于缴费），到医保中心窗口办理参保登记。出生三个月内新生儿办理参保缴费手续的，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；出生三个月后参保的，从参保缴费之日起享受当年医疗保险待遇，保期为投保日至缴费当年度12月31日止。

三、筹资标准

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。2016年度：政府补助400元/人，成年人个人缴纳180元；未成年人（含在校学生）个人缴纳60元。重度残疾人员、低保人员、三无人员、重点优抚对象、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，个人缴纳部分由政府全额补助。

四、医疗保险待遇

（一）普通门诊补偿待遇 医疗机构 定点社区卫生服务中心 报销政策 （乡镇卫生院等） 起付线 0 基本医保范围内费用 报销比例 50% 年度最高支付限额（按实际报销金额计算）（元/人） 400 （二）特殊病种门诊补偿待遇 序号 1 2 3 病种 高血压（Ⅱ级及以上） 糖尿病 结核病规范治疗（含辅助治疗） 基本医保范围内费用 年度最高支付限额（含个人支付起付标准 报销比例 部分）（元/人） 4000 4000 1000 备注 重性精神病（含：精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、4 癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍） 5 6 7 8 强直性脊柱炎 苯丙酮尿症 支气管哮喘 癫痫病 0 60% 5000 年度最高支付限额按基本医保范围内费用计。 3000 20000 2000 3000 9 白内障门诊手术治疗 10 儿童先天性心脏病（在校生、未成年居民） 11 危重病抢救（在校生、未成年居民） 12 13 14 15 16 17 18 恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗 器官移植抗排异反应 血友病 再生障碍性贫血 系统性红斑狼疮 重症尿毒症透析 重症肌无力 0 60% 7000 3000 8000 年度最高支付限额按基本医保范围内费用计。 0 6万元以内（含6万元）：70%； 与住院共用封顶 线。 6万元以上至14万元（含14万元）：40%。 年度内个人负担的基本医保范围内门诊医疗费用达到大病补偿标准的，纳入大病保障范围。 备注：1、序号为12-18的重病特门费用与住院共用14万医保费用累计，享受大病保险待遇；其他特门病种按各自封顶执行，不享受连续缴费激励机制，也不享受大病保险待遇。2、对参保满一年且连续参保的，住院及门诊重病特门基本医保范围内费用（6万以内）其统筹基金支付比例在原有的基础上满一年提高一个百分点，最高可提高至五个百分点。3、门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由市、县（市）定点的二级以上综合性医院或专科医院组织负责，由上述医院指定相关专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师负责作出诊断；但市本级参保人员高血压病、糖尿病门诊特殊病种临床确认工作由福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院组织进行。

（三）住院补偿待遇 医疗机构 报销政策 基本医保范围内费用≤6万元 起付线（元） 报销比例 二 三乙（含专科三甲及市外 三甲） 800 55% 400 65% 一 三 二级 300 80% 四 一级、社区卫生服务中心、乡镇卫生院 150 90% 6万元＜基本医保范围内费用报销比例 40% ≤14万元 备注：1、多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。全省联网、市外就医及转外就医住院治疗均按第一档执行。2、符合我省计划生育规定的城乡女性参保居民每次生育（含顺产、剖宫产）医疗费用，城镇居民医保基金最高支付限额（按实际报销金额计）为800元，但病理性产科医疗费用仍按正常住院补偿待遇执行。

（四）、大病补偿待遇

城乡居民在一个参保年度内因住院治疗、共用住院封顶线的门诊特殊病种治疗累计发生的基本医保范围内费用个人负担部分，超过城乡居民大病起付标准（2016年1-12月为32451元），在16万元以内（含16万元）的，统筹基金支付比例为50%。

（五）、学生意外伤害保险待遇

参保学生因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害可享受意外伤害补充保险。意外伤害按规定赔付，全年赔偿限额为5000元；意外伤害导致伤残、烧伤，根据伤残程度承担保险金给付责任，最高赔付金额为1.5万元；意外伤害导致身故，给付意外伤害身故保险金1.5万元。

五、社会保障卡办理

新参保人员社会保障卡（福州市民卡）首发卡在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口或社保卡代办网点申领。申领社保卡需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照；特殊情况（不满16周岁或行动不便等）可委托他人代办，他人代办需提供申领人及代办人有效身份证件原件、复印件及申领人一寸近期免冠白底彩照，同时提供证明二者关系的证件（如户口簿、结婚证、出生证明等）原件及复印件。制发服务窗口：海峡银行广达支行（福州市市民服务中心：福州市高桥路69号）、海峡银行闽都支行（古田路128号劳动大厦附属楼）、海峡银行仓山支行（仓山区上三路32号藤山酒店附属楼一层）。

福州市医疗保险管理中心（本部）

办公地址：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦2、3、7层

咨询电话：968906、12333 投诉电话：87842560 网址：www.fzyb.gov.cn 福州市医疗保险管理中心鼓楼分中心（鼓楼区古田路128号 劳动大厦1—2层）

福州市医疗保险管理中心台江分中心（台江区高桥路69号 福州市市民服务中心一楼） 福州市医疗保险管理中心仓山分中心（仓山区闽江大道238号 仓山区行政服务中心一楼）