肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎的临床分析

塞　匿堂苤壹一…２０～０８…簪第　堡鲞笙　塑　肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎的临床分析　张艳敏摘常延河　要　目的：探讨肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（ＳＢＩ＇）的细茼谱及临床特点。方法：回顾性分析９６例肝　硬化并发ＳＢＰ患者的临床资料。结果：其中６４例（６６、７％）腹水多形核白细胞（ＰＭＮ）比值≥０．５０。１３（１３．５％）例腹水　细菌培养阳性，其中大肠杆菌和其他革兰阴性杆菌为主要致病菌；药物敏感试验对第三代头孢菌素和第三代氟喹　诺酮类药物敏感。结论：肝硬化合并ＳＢＰ临床表现大多数不典型，ＰＭＮ计数是诊断ＳＢＰ的重要指标。头孢噻肟或其　他三代头孢菌素类抗生素被认为是肝硬化并发ＳＢＰ患者的首选抗生素。有效率迭８７、５％　关键词肝硬化腹水　自发性细菌性腹膜炎　肝硬化患者伴肝功能障碍，机体免疫防御功能下　降，易发生各种感染，自发性细菌性腹膜炎（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ，ＳＢＰ）是最常见的并发症之一，也　是导致其死亡的重要因素。ＳＢＰ是在腹腔及邻近组　织无感染源的情况下发生腹水的感染㈦。对ＳＢＰ做　出早期诊断及有效治疗是改善肝硬化患者预后的重　要措施。对我科收治的９６例肝硬化合并ＳＢＰ患者的　临床表现、腹水常规及病原学检查、药敏试验结果进　行回顾性分析，现报告如下。　１临床资料　１．１　一般资料我院２００１年９月至２００６年９月收　住院的失代偿期肝硬化患者４ｌ７例，其中并发ＳＢＰ者　９６例（２３．０％），其中男６３例，女３３例，年龄２２～７５　岁，平均４６．２ｌ岁，其中≥６０岁者２３例。病毒性肝炎　肝硬化７５例（其中乙型肝炎肝硬化６８例，丙型肝炎　肝硬化７例），酒精性肝硬化９例，病毒性肝炎肝硬化　合并肝癌７例（乙型肝炎肝硬化合并肝癌５例，丙型　肝炎肝硬化合并肝癌２例），病因不明肝硬化５例。　１．２诊断标准（１）病史、症状和（或）体征；（２）腹　水细菌培养阳性；（３）腹水多形核白细胞（ｐｏｌｙｍｏｒ．　ｐｈｏｎｕｃｌｅａｒ　ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ，ＰＭＮ）计数≥０．２５×１０　／Ｌ；（４）　排除继发性感染。其中（３）、（４）是主要诊断依据　。　１．３　临床特点　９６例ＳＢＰ患者中。有发热６４例　（６６．７％），腹胀８０例（８３．３％），腹痛４３例（４４．８％），腹　部压痛４０例（４１．７％），反跳痛３８例（３９．６％），腹肌紧　张２０例（２０．８％）。同时有发热、腹痛、腹部压痛与反跳　痛者ｌ４例（１４．６％）。血常规检查，外周血白细胞计数　＞１０×１０　／Ｌ者ｌ７例（１７．７％）。在正常范围内者４３例　（４４．８％），低于正常者３６例（３７．５％）。腹水白细胞　＞０．５×１０　／Ｌ者５０例（５２．１％），在（０．１～０．５）×１０　／Ｌ　者３９例（４０．６％），＜０．１×１０　／Ｌ者７例（７．３％）。　ＰＭＮＩ＞０．２５￣１０　／Ｌ者６４例（６６．７％）。　１．４腹水细胞培养及药敏结果　在９６例ＳＢＩ　患者　作者单位：０６３０００河北省唐山市，华北煤炭医学院附属开滦医院　中，腹水细菌培养阳性ｌ３例（１３．５％）。其中大肠埃希　菌９例，产气肠杆菌３例，肺炎克雷伯菌ｌ例。细菌对　头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙　星、阿米卡星和亚胺培南等抗菌药物敏感。　１．５治疗与转归　在综合治疗的基础上，依据腹水　细菌药敏结果选择２～３种抗菌药物联合抗菌治疗，　多数用药７～１０　ｄ。抗菌药选用第三代头孢类（如头孢　噻肟）、第三代氟喹诺酮类（如氧氟沙星、左氧氟沙星、　环丙沙星等）。９６例肝硬化合并ＳＢＰ患者经过抗感染　治疗后，８４例（８７．５％）患者感染得到控制，ｌ２例病情　加重或恶化，最终死于肝性脑病、肝肾综合征、上消化　道出血。　２讨论　ＳＢＰ是失代偿期肝硬化患者的常见并发症，可出　现于８％～３０％住院失代偿期的肝硬化患者　其临　床表现相差较大，可从完全无症状到典型腹膜炎。此　病的预后差，病死率高达４８％～９５％Ｉ３－６１，因此应对肝　硬化腹水患者及时进行腹水检查，以提高ＳＢＰ的早期　诊断率。腹水培养阳性具有确诊价值，但相当比例的　ＳＢＰ患者其腹水培养呈阴性，有报道为２０．６％［　。本组　腹水细菌培养阳性率仅为１３．５％。可能与大量腹水对　细菌的稀释及广谱抗生素的大量使用有关。因此，不　能把腹水病原学检查作为ＳＢＰ的主要诊断依据。临床　上多采用ＰＭＮ计数＞０．２５×１０９／Ｌ为即刻诊断ＳＢＰ　的标准　ｓ　。本组患者腹水ＰＭＮ≥０．２５×１０　／Ｌ者为　６６．７％。９０％以上的ＳＢＰ为单一的细菌，少数病例为两　种．甚至是两种以上的细菌感染¨ｌ０　。ＳＢＰ致病菌主要　来自肠道，革兰阴性杆菌最多。以大肠杆菌居多，占　６０％～８０％；革兰阳性球菌占ｌ８．５％～２９％，以链球　蔺为主　，　，　］，ＳＢＰ中厌氧菌感染占５％～ｌ１．２％。本研　究结果表明，肝硬化合并ＳＢＰ致病菌大部分为革兰　阴性杆菌，以大肠埃希菌为主，占６９．２％（９／１３），与国　内文献　，－ｏ］报道结果相似。头孢噻肟或其他三代头孢　菌素类抗生素被认为是ＳＢＰ肝硬化患者的首选抗生　素，有效率达９０％。喹诺酮类广谱抗生素口服后几乎　完全吸收，然后迅速扩散到腹水。常被用于口服治疗一　维普资讯 http://www.cqvip.com

１０１６　实用医学杂志２００８年第２４卷第６期　断现状及研究进展［Ｊ］．国外医学：流行病学传染病学分册，　般性ＳＢＰＥ　。本组病例应用第三代头孢菌素和（或）第　三代氟喹诺酮类药物治疗，治愈率达８７．５％（８４／９６），　２００４，１２（０６）：３６１—３６４．　取得了较好的疗效。文献…报道既往有ＳＢＰ病史的患　者每年有６９％再感染的可能，预防治疗是很有意义的。　对ＳＢＰ和其他感染有高度风险的患者，如合并消化道　出血的患者．初级预防也是很有意义的，使用氟哌酸治　疗很有效＿１＿。腹水感染主要是革兰阴性细菌在空肠过　度繁殖，肠内屏障变化和局部血流减少所致。主要感　染途径是血源性感染。发病机制为肠道细菌易位，肝　硬化ＳＢＰ患者肠道通透性增加［１２－１３］，细菌先进人肠系　膜淋巴结，然后进入血流［１］。　本研究结果提示，改善肝硬化患者预后的关键　在于积极预防ＳＢＰ，加强对不典型ＳＢＰ认识，对于确　诊或疑诊的ＳＢＰ患者应立即开始经验性抗菌治疗，而　不需要等待腹水培养和体外药敏试验结果。抗感染治　疗应首选第三代头孢菌素和（或）第三代氟喹诺酮类　药物，待病原菌结果检出后再据药敏结果调整用药。　以便及时控制感染，防止因感染导致败血症和多器官　功能衰竭，提高患者生存率。对既往有ＳＢＰ病史的患　者预防治疗是很有意义的。　３参考文献　［１］Ｓｔｒａｕｓｓ　Ｅ，　Ｃａｌｙ　ｗ　Ｒ．　Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ：　ａ　３　闫兆平，李群．肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎的研究［Ｊ］．　医学综述．２００６．（１３）：８０４—８０７．　『４１　周栓成，薛垂青．腹腔灌洗治疗肝硬化并自发性细菌性腹膜炎　［Ｊ］．实用医学杂志，２００６，２２（２３）：２７４９—２７５０．　５］　李卓文，麦韵屏，马建中．晚期肝病患者并发原发性腹膜炎１２ｏ　例分析［Ｊ］．实用医学杂志，２００６，２２（３）：３０９—３１０．　６１　焦建明，顾伟．肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎危险因素［Ｊ］．　热带医学杂志，２００６，６（１）：８５—８６．　［７］　沈桂泉．重型肝炎、肝硬化合并医院感染５２例［Ｊ］．中华传染病　杂志，２００２，２０（６）：３６６—３６７．　［８］　Ｃａｒｕｎｔｕ　Ｆ　Ａ．　Ｂｅｎｅａ　Ｌ．　Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ：　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎ　Ｌｉｖｅｒ　Ｄｉｓ，　２００６，１５（１）：５１－５６．　［９］　杨大明．自发性细菌性腹膜炎的诊断进展［Ｊ］．内科急危重症杂　志。２００６，１２（４）：１５６一ｔ５７．　ｌＯ１罗和生．自发性细菌性腹膜炎的细菌谱及发病机制的研究进展　［Ｊ］．内科急危重症杂志，２００６，１２（４）：１５２一ｌ６ｏ．　『１　１　Ｉ　Ｂｅｒｔ　Ｆ，Ａｎｄｒｅｕｍ．Ｄｕｒａｎｄ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ　ａｎｄ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．ａｃ—　ｑｕｉｒｅｄ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ：　ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙ　ｎｄ　ｔａｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｊ　ｊ１．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，　２００３，２２（１）：１０－１５．　『１２］Ｇａｒｃｉａ—Ｔｓａｏ　Ｇ．　Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｂａｅｔｅｒｉａｌ　ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ：　ａ　ｈｉｓｔｏｒｉｃａｌ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｈｅｐａｔｏｌ，２００４，４１（４）：５２２—５２７．　１　１３　ｊ　Ｚｕｅｋｅｒｍａｎ　Ｍ　Ｊ．Ｍｅｎｚｉｅｓ　Ｉ　Ｓ，Ｈｏ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉ出ａｓ　ｃｉｔｅｓ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｕｐｄａｔｅ［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｒｅｖ　Ａｎｔｉ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｔｈｅｒ，２００６，４（２）：　２４９－２６０．　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｓｕｇａｒ　ｐｒｏｂｅｓ［Ｊ］．Ｄｉｇ　Ｄｉｓ　Ｓｃｉ，２００４，４９（４）：６２１－６２６．　（收稿：２００７—０９—３０）　２　袁春，连建奇．黄长形．等．肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的诊　散发性与家族性嗜铬细胞瘤临床特征及诊疗分析　张摘斌王养民　周大海　马文强　李卫平　董永超　要　目的：探讨嗜铬细胞瘤的临床特征，总结、提高嗜铬细胞瘤诊治水平。方法：对９１例散发性嗜铬细胞　瘤患者及５个家族中ｌ９例家族性嗜铬细胞瘤患者进行临床观察及３０年随访　结果：散发性嗜铬细胞瘤患者９１　例，其中单侧多发性嗜铬细胞瘤２例，双侧嗜铬细胞瘤５例，肾上腺外嗜铬细胞瘤４例，单侧嗜铬细胞瘤７９例，拟　诊ｌ例，经手术及病理证实９０例，恶性２例，良性８８例，手术后对侧复发ｌ例．局部复发１例。５个家族的长期系　谱随访调查中发现有ｌ９例发病，其中单侧嗜铬细胞瘤６例，双侧多发性嗜铬细胞瘤８例，其中并发甲状腺癌３　例，拟诊５例，经手术及病理证实ｌｌ例均为良性，术后对侧复发肿瘤３例。结论：散发性与家族性嗜铬细胞瘤在发　病年龄、临床症状及相关生化检查、遗传学等方面仍具有一些差异，但在影像学及病理改变方面差异并不显著。　关键词嗜铬细胞瘤诊断　治疗　我科于１９７２年１月至２００７年１月问收治散发　性嗜铬细胞瘤９１例和家族性嗜铬细胞瘤１９例，就其　一１资料与方法　两者的临床特征、诊治情况及其相关遗传学差异等作　分析，现报告如下。　１．１　一般资料散发性嗜铬细胞瘤９１例，其中男　３３例，女５８例；年龄１３～６７岁，平均（３６．７±１．３）岁。　其中２０岁以下５例，２ｌ～５０岁６８例．５ｌ岁以上１８　例，７４．７％为中青年。病程长短不一，为１～３６０个　作者单位：７３００５０兰州军区兰州总医院泌尿外科（张尿外科（周大海）　通讯作者：王养民Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｎｇｙｍｍｒ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ　斌，王　养民，马文强，李卫平，董永超）；２６６０７１　山东省青岛市４０１医院泌　月，平均（２３．４±２．１）个月。ｌ２例（１３．２－％）血压正常，　７９例（８６．８％）血压异常，血压波动范围１３０～２８０／　１１０～２００　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ），平均（２ｌ３±　８）／（１１９±６）ｍｍＨｇ；５３例（６７．１％）阵发性，２６例