护理质量管理及评估细则

护理质量管理标准及评估细则 项目 质量标准 分值 质量要求 评估方法 组织结构 护理质控网络组织健全 10 ·护理质控实行护理部~各护理单元二级控网络。 ·监控组织职责明确。实行主任负责制。 ·护理质量监控要全院覆盖，一般下设病房管理、消毒隔离、分级护理、文件书写、抢救物品及特殊科室质量管理小组。 ·各科、病区有与护理部相对应的组织结构和网络成员。 查看护理部，病区资料 有完规章章和护制作质度 准 规善制理量的度工标10 ·有完善的规章制度和护理质量标准。 ·有医院细化质量标准。 ·有医院细化质量标准的具体要求及评估细则。 ·护理部质量委员会定期进行质量督查。 ·督查内容每月重点抽查，每季度全覆盖，发现问题及时反馈（每月反馈，严重问题及时反馈） ·各科护理质量控制小组每月必须对本科护理质量做全面检查。每周对重点项目进行抽查。 查看护理部，病区资料 无制度、吴质量标准各扣2分 有监控网络运行规则并组织实施 组织运行 30 查看护理部，病区资料 未按时活动扣2分/次 季度未全覆盖扣2分/次 加强环节质量监控，做好质控反馈，促进质量持续改进 30 ·有危重患者转运及交接管理制度及护理关键环节质量监控流程。 ·护理部对督查存在的问题有整改措施并落实。 ·护理部定期向护士长或护士通报质量检查情况。 查看护理部，病区资料 未及时反馈扣2分/次 整改措施未落实扣2分/次 质量讲评 定期召开质量讲评会 20 ·全院质量讲评分析会每季度一次，参加人数>30% ·定期召开质量管理研讨会，交流经验，持续质量改进，完善质量控制体系。 查看护理部资料 护理安全管理标准及评估细则 项目 质量标准 分值 质量要求 评估方法 组织结构 有健全的护理安全网络管理体系 20 ·有健全的护理安全管理体系，专人负责，职责明确。 查看护理资料，·实行护理部、病区对全院护理安全实行无职责扣5分 全方位的二级监控。 有健全的护理安全章管理制度、制护理应预度 案 规20 ·有护理安全管理制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错上报制度、危重病人管理制度等。 ·有护理不良事件主动报告制度。 ·有护理意外事件应急预案。 ·有护理职业安全与职业暴露防护措施，有职业防护知识培训制度。 ·有护理安全报表，并认真记录上报。 ·定期对护理人员进行护理安全的教育。 ·病区每周进行安全自查，通过书面形式上报护理安全情况。 ·每季度组织护理安全检查。 查看护理部，病区资料及现场查看 无护理安全管理制度、应急预案扣2分/项 无职业暴露防护措施扣2分/项 护理人员未掌握相关知识扣2分/项 定期对级护理人员、组患者等进织行宣教与运培训加强行 护理安全环节监控，确保安全 30 查看资料，访谈护士 建立重点安监护环节、全紧急意外管事件、危重理 患者安全管理流程 30 ·加强安全环节监控，做好高危因素的有效控制，抓好四个关键环节：关键人、关键服务对象，关键事、关键时间。 ·建立重点护理环节（输血和药物不良反应）、对象（危重、围手术期、生活不能自理的患者）的管理流程并严格执行。 ·建立紧急意外事件（停电、停水、停气、火灾等）应急预案及护理危险因素（导管滑脱、跌倒、压疮）预案及处理。 ·对危重患者安全保护措施、导管滑脱、压疮等实施监控。 ·护士应掌握紧急意外事件及处理流程 查护理部及病区资料 询问2-4名护士，护士对预案及流程不掌握扣2分/人 查看2名危重患者及跟踪监控记录，不符合要求扣2分/处 病区护理管理工作标准及评估细则 项目 质量标准 分值 内容和要求 评估方法 有院、护理部、病制区相关规度 章制度并实施 护理人员管理 10 ·建立并严格执行各项规章制度。 ·制定年度护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点、周计划，并落实。 ·及时完成护士长手册的各项记录，记录规范、清晰，无不实记录。 ·护士仪表端庄，挂牌上岗。 ·持证上岗达100%，接职排班。 ·无执业证书不得单独排班。 ·护理人员的排班合理，住院资历和能力搭配。 ·无迟到、早退、离岗现象。 ·每月有护理人员奖惩考核记录。 ·各种物资账、物相符，每月清点，无过期积压、丢失，放置整齐有序。 ·病区设备、设施完好，及时保修。 ·抢救物品做到“五定”，定点放置、定量供应、定时清点、定人保管、定期检查，呈备用状态。 ·物品常规消毒、灭菌合格率达到100% ·按时出席会议，及时传达会议精神，并组织落实，有记录。 ·掌握危重患者的病情，指导疑难、危重患者护理，组织并参加危重患者的抢救。 ·有质量监控及持续改进措施，并有记录。 ·有护理差错防范措施，有报告、处理、登记、讨论的记录。 ·有压疮、导管、跌倒评估、预报、监控记录。 ·每月召开公休座谈会（健康教育和意见反馈）≥1次。 ·每月业务学习≥1次（覆盖率）>50%） ·每月护士长业务查房≥1次（覆盖率）>50%） ·每周参加科主任查房。 ·每周晨间提问2次，友成绩记录。 ·对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。 ·每月召开工作讨论会，征求各类人员意见，有整改措施 ·按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录 现场查看资料 ·各项规章制度不齐2分/项 ·未制度工作计划扣5分/项 ·工作计划未落实扣2芬/项 · 各项记录不规范扣1分/项 护理人员的行为、操作规范，排班合理，有奖惩考核记录 20 现场查看 ·仪表不符合要求扣1分/人 ·无执业证书者单独值班扣10分/人 ·护士奖惩考核记录不齐全扣1分/处 现场查看 ·设备、设施保修不及时扣2分/次 ·抢救物品未呈备用状态扣分/次 ·物品管理不符合要求扣2/分/次 物品设备、设施完好，设抢救物品备呈备用状管态 理 20 业完成各项管业务指标 务理 50 现场查看资料 ·未完成工作任务时扣5分/项 ·记录不规范扣1分/项 护士长岗位工作标准及评估细则 项目 质量标准 分值 内容和要求 评估方法 行政工作 正确贯彻护理部工作要求，有工作计划、总结并实施 20 根据护理部要求，结合病区工作重点制定年、月计划，周安排。 参加护理部会议，结合病区具体情况认真落实协调处理医生、护士、患者及其他部门工作人员关系，做到矛盾不上交。 每月召开护理工作讨论会，公休座谈会，并有处理及反馈意见。 维护病区环境清洁、整齐、安全、舒适。 负责保管、清领、维护、保修病区器械、仪器、被服等各类物品的管理及供应，抢救用品呈备用状态 按时完成各项护理工作，认真填写护士长手册 查看护士长资料、听取科主任意见，询问2-4名护士。 未按时完成工作扣2分/项 人员管理及培训 合理分工，科学排班，每月对护理人员进行培训及考核 20 病区护理人员合理分工，科学排班。 督促各班、各岗位护理人员认真履职，严格执行各项规章制度及操作规程。 督促检查各岗位工作完成情况。 对本病区护理人员进行三基培训及考核。 组织护理人员进行新技术、新业务培训。 了解本病区护理人员的思想动态、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见 查看护士长资料、听取科主任意见、护士意见 未按时完成工作扣2分/项 质量管理与控制 建立质控小组，掌握并指导抢救重危、疑难病人护理 40 参加护理部质控活动。 建立病区质控小组，并组织活动，定期检查护理质量，发现问题及时改进。 组织并参加重危病人的抢救。 参加科主任查房、科内会诊、疑难病例和死亡病例讨论。 制定病区突发事件预案并组织实施。 认真落实各项规章制度及技术操作常规，严防差错事故发生，发生差错及时上报并认真吸取教训。 查看护士长资料、听取科主任意见，询问2-4名护士。 未按时完成工作扣2分/项 科研开展科研工作，及完成教学教任务 学 20 积极参与护理科研工作。 每年撰写护理论文至少1篇。 组织安排实习护士及进修护士的临床实习。 指导带教老师制定实习计划，定期检查落实情况。 督促带教老师召开实习生座谈会，听取实习生对带教工作的意见，及时改进，提高带教质量。 查看护士长资料、听取科主任意见，询问护士及实习生 未按要求完成工作扣2分/项 病区无菌物品管理标准及评估细则 项目 质量标准 分值 内容和要求 评估方法 无菌柜菌清洗干燥柜放置符合放要求 无置 20 ·无菌物品存放室应整洁、通风、干燥、每天清洁后用紫外线消毒2次并有记录。 放置无菌物品的柜子、架子距离地面≥20cm，距天花板≥50cm，距墙≥5cm，每日用500m/L含氯消毒液擦拭，保持存放柜清洁、无尘。 现场查看 环境不符合要求扣2分/处 无菌柜放置不符合要求扣2分/处 无菌物品放置 无菌物品放置符合要求，按有效期顺序先后排列 30 ·无菌物品必须与非无菌物品分开放置。 ·无菌物品必须放置在无菌物品柜内。 ·不同无菌物品必须分类放置整齐，标识清晰。 ·一次性无菌物品，应先拆除外包装，方可移入无菌物品区，与其它无菌物品分开放置。 ·同类无菌物品必须按有效期顺序先后排列。 ·放置顺序由右向左、从后到前、从上到下。 现场查看 无菌物品放置不符合要求扣2分/处 无菌无菌物品必须在物有效期品内，无过管期物品 理 50 现场查看 ·无菌物品在有效期内。 有过期物品扣·无菌包干燥、完整、无污染，包外有物品名称、10分/件 化学指示带、灭菌时间、有效时间并签名。 无菌物品质量·无菌物品一经打开，必须注明开启日期、时间并不符合要求扣2签名，在规定时间内使用。 分/处 ·无菌盘有效期不超过4h。 一次性无菌物·一次性无菌物品包装完好、无过期。 品不符合要求扣2分/处 浸泡消毒、灭菌质量标准及评估细则 项目 质量标准 分值 内容和要求 评估方法 消毒液选择 按消毒物品危险性正确选择消毒液 15 根据物品的性能和微生物的特性选择合适的消毒液 高度危险性物品必须灭菌，选高效消毒液 中度危险性物品达到消毒选中效消毒液 低度危险性物品达到消毒或清洁选低效消毒液 现场查看选择不符合要求扣2分/处 回答问题不正确扣2分/人 现场查看询问2-4位配制人员护士 配制方法不符合要求扣2分/处 自身防护不符合要求扣1分/人 现场查看 浸泡的方法不符合要求扣2分/处 现场查看 浸泡时间不符合要求扣2分/处 现场查看 物品使用不符合要求扣2分/处 现场查看及查看资料 消毒、灭菌质量不符合要求扣5分/件 消毒液配置 配置方法正确、浓度监测符合要求 配制人员应掌握消毒剂的有效配制浓度。 一般消毒有效氯500mg/L 特殊消毒用有效氯或有效溴1000mg/L-2000mg/L 灭菌用2%戊二醛 熟悉消毒剂的毒副作用，配置时注意自身防护，戴口罩，必要时戴15 手套 配制人员了解配制消毒剂的注意事项 易挥发的消毒剂应现用现配并加盖 放置消毒剂的容器应定期消毒 配置时注意原液的质量和浓度 待消毒的物品必须洗干净、擦干 物品必须浸没在消毒液中 浸泡的物品轴节和套盖必须打开 管腔内要灌满消毒液 消毒剂中不能放纱布、棉花等物 物品放入后记录消毒时间，标识明确 应在规定消毒时间后方可使用 消毒过程中加入物品应重新计时 使用前应注意消毒时间，在规定消毒时间后使用 取用时必须使用无菌持物钳 使用前必须用无菌生理盐水冲洗（注意管腔和关节冲洗） 消毒物品必须达到除芽孢以外杀灭所有病原微生物 灭菌物品必须达到消毒或杀灭全部微生物，包括芽孢和真菌孢子 高度危险性医疗用品必须无菌，不得检出任何致病微生物 中度危险性医疗用品细菌菌落总数≤20cfu/g,不得检出致病微生物 低度危险性医疗用品细菌菌落总数≤200cfu/g，不得检出致病微生物 浸泡方法 浸泡时间 浸泡方法正确 15 浸泡时间正确 10 使用前品须用无菌使生理盐水用 冲洗 物10 物品浸品泡消毒后质达到所要量 求质量 物20 消毒液监测 消毒液染菌量 消毒剂应定期更换，定期监测，保持有效浓度 含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的每日监测浓度，2%戊二醛每周15 监测浓度至少一次 微生物监测：使用中消毒剂 消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 现场测定及查看资料 不符合要求扣5分/处 医疗废物管理质量标准及评估细则 项目 质量标准 分值 内容和要求 评估方法 容器质量 容器使用 由卫生、环保部门认可有资质单位生产的容器 医疗废物容器只能用于放置医疗废弃物 10 医疗废物专用包装袋、容器、利器盒由卫生、环保部门认可有资质的单位生产，颜色为黄色。 每个包装袋、容器外面有规范的警示标识和中文标签，并标有废物的出处地和交接时间、重量。 专用包装物或密闭的硬质容器必须具有防渗漏、防锐器穿透的作用。 医疗废物包装袋、容器只能用于放置医疗废物，不能作他用。 医疗废物装量为袋或容器的2/3，不能溢满。医疗废物容器随放随开，平时处闭合状态，装满后及时扎紧袋口，统一集中处理。 现场查看 医疗废物专用容器不规范、不符合扣2分/处 现场查看 医疗废物专用容器使用不符合要求扣2分/处 10 分类管理 医疗废物分类规范、正确 10 感染性废物，携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括①被患者血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、纱布、引流棉条及各种敷料：一次性使用卫生用品、医疗用品、医疗器械等：废弃的被服等 ②传染或疑似传染患者的生活垃圾 ③病原体的培养基、标本、菌种和毒种保存液 ④废弃的医疗标本 ⑤废弃的血液、血清标本 ⑥使用后的一次性医疗用品和器械 损伤性废物：能刺伤或割伤人体的废弃易用锐器，包括 ①医用针头、缝合针 ②各类医疗锐器：手术刀、备皮刀、手术锯、口腔探针等 现场查看 ③载玻片、玻璃试管、安瓿等 医疗废物病理性废物：诊疗过程中产生的人体废物和医学实验动物分类不符合尸体 要求扣3分/①手术及诊疗过程中废弃的人体组织、器官 处 ②医学实验动物的组织、尸体 ③病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等 药物性废物：过期、淘汰、变质或被污染的药物，包括 ①废弃的一般药品，如抗生素、非处方类药等 ②废弃的细胞毒性药和遗传毒性药物，如细胞毒性药品、免疫抑制剂等 ③废弃的疫苗、血液制品等 化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆的废弃化学药物 ①医疗影像室、实验室废弃的化学试剂 ②废弃的化学消毒剂（戊二醛等） ③废弃的汞血压计、汞体温计