高效方组成的思路

高效方组成的思路　导读：唐代名医孙思邈曾有感而发：“读书三年，便谓天　下无病不可治；及治病三年，便谓天下无方可用。”此言道出　“三合汤”与“四合汤”为焦老祖传秘方。焦老云：“痛　在心口窝，三合共四合”。三合汤由良附丸、百合汤、丹参饮３　了无数中医小友的心声，面对不按着书本上生的疾病，怎么样　才能临床组方见效立功呢？本文王幸福老师告诉我们：要站在　首方剂组，故名“三合汤”，善治虚实夹杂、气滞血瘀寒凝所　致之胃痛日久不愈者。因其人患病曰久，“久病必虚”“久病多　瘀”，又且“虚”“瘀”皆能致郁，因而临证每见胃痛日久之人，　前辈中医大牛的肩膀上，照葫芦画瓢，老姜新用辣劲十足，效　方相合功效依旧，帮大家开启明医模式。　中医治病离不了方子，尽管方子成千上万，但病情是复杂　多为气血同病，虚实相兼，故焦老以三合汤治之，切中肯綮，　每多效验。四合汤是于三合汤中复加失笑散以增活血化瘀之　的，虽说我们掌握了一些方子，然而还是不能够达到和满足临　床上的需要。这是经常遇到的问题。怎么办？自古华山一条路，　只有自己组方子了，但是怎么组？是自己闭门造车，苦思瞑想，　还是临时拉郎配，按功效找几味药放在一起。这两种方法可以　说效果肯定不好。那么有没有一种即省事又疗效高的办法呢？　世上无难事，只要肯动脑，办法就在手中。先看两则医话再说。　已故名医何绍奇《读书析疑与临证得失》中的一段：　近２Ｏ年来，又涌现出一批新型的辛凉解表方，与前述金　代、明代的辛凉方相近。如羌活板蓝根汤（羌活、板蓝根），　羌活黄芩汤（羌活、黄芩），羌蒡蒲薄汤（羌活、牛蒡子、蒲　公英、薄荷）等。这些方，无论解表、清热，两方面作用都很　强，也不拘于伤寒、温病，剂量也不再是“治上焦如羽，非轻　不举”，如羌活一般用９～１５克，板蓝根用１５￣３０克。笔者治　外感初起，证见恶寒、身痛，高热不退，口渴、咽痛，无汗或　汗出不畅者，尝取败毒散之荆芥、防风，竹叶石膏汤之竹叶、　石膏，小柴胡汤之柴胡、黄芩，银翘散之金银花、连翘，差不　多１～２剂即可退热，屡经运用，故敢为读者告。自谓此方虽　杂凑而成，但亦得金元之余绪，名之为“辛凉解表方”，亦无　不可。盖辛者，辛以解表；凉者，凉以泄热也。　已故名医焦树德《运用三合汤、四合汤治疗胃脘痛》一文　中的一段：　在４Ｏ多年的临床实践中，我常常使用“三合汤”与“四　合汤”治疗久痛不愈，或用它药不效的胃痛顽症，每收良效。　一、三合汤组成：　高良姜６～１０克，制香附６～１０克，百合３Ｏ克，乌药９～　１２克，丹参３０克，檀香６克（后下），砂仁３克。本方主治长　期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，舌苔白或薄　白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，脘喜暖，痛处喜按，但　又不能重按，大便或干或溏、虚实寒热症状夹杂并见者，包括　各种慢性胃炎，胃及十二指肠球部溃疡，胃粘膜脱垂，胃神经　官能症，胃癌等所致的胃痛。本方是以良附丸、百合汤、丹参　饮３个药方组合而成，故名“三合汤”。其中良附丸由高良姜、　香附组成。主治肝郁气滞、胃部寒凝所致的胃脘疼痛；百合汤　由百合、乌药组成。主治诸气愤郁所致的胃脘痛；丹参饮为丹　参、檀香、砂仁３药组成。是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。　二、四合汤组成：　即在上述三合汤中，再加失笑散（蒲黄６～１０克，五灵脂　９～１２克），４个药方合用，故名四合汤。本方主治同三合汤，　但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛　重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者。　效，以治血瘀胃痛者，则更为贴切。　看完这两则医话，聪明的青年学子，一定会明白我的意思　了，响鼓不用重槌敲嘛。上述的两个方子是我临床上常用的，　而且疗效都很高。通过上述两则医话，我们看到名医在组方时　都是很聪明的，这就是把前人有效的方子集中起来，打歼灭战，　组成新方，并把它变为自己的有效验方或秘方。对此我们无可　指责，关键的是要学习这种方法，这种思路。这个办法是即简　单又实用。对于临床经验不多的青年中医来说应该更为实用和　易学。　临床上，我在感觉一个方子不能贴合病机时，需要组成新　方时，经常用到这个方法，效果这是蛮灵的。　比如我治疗丹毒的有效方子就是龙胆泻肝汤加五味消毒饮，治　疗崩漏的验方就是，傅青主治老年血崩方，加山东名医张志远　治崩漏的地榆白头翁生贯众方，再加山东名医李凤翔的治崩漏　的大量益母草方。几方合在一起组成我自己的秘方。实际上这　方法并不新鲜，我们的医圣张仲景就常用，君不见柴胡桂枝汤　么，大青龙汤么（实为越婢汤合麻黄汤）？上述两则医话我不是　随意选的，有的同志可能看出来了，其中包括了二个方面的意　思。组新方时，一个是把两个或两个以上的效方组在一起，不　作加减；一个是把几个方子中的主药提出来组在一块，如名中　医何绍奇辛凉解表治外感的新方，集中火力，发挥作用。第三　方面没有说，就是把一个名方中的主药加大药量也是常见的方　法，诸位也不可忽视之。下面说一个我用这个方法治病的例子。　２００５年的１Ｏ月间，在康正诊所治一市教育局退休干部刘　某，男，约６５岁，找到我要求给治疗前列腺增生引起的尿无　力，滴沥不尽。根据当时的辨证：肾阳不足兼有气虚无力。出　方：　生黄芪１２０ｇ生甘草３０ｇ熟地４５ｇ山萸肉３０ｇ怀山药　３０ｇ茯苓１２ｇ泽泻１２ｇ丹皮ｌＯｇ肉桂ｌＯｇ附子ｌＯｇ三付水　煎服。　明眼人一看就知为八昧肾气丸合王清任《医林改错》的黄　芪甘草汤。金匮肾气丸温补肾阳，仲景书列五条：　一治“脚气上入少腹不仁”；一治“虚劳腰痛、少腹拘急，　小便不利”；一治“短气有微饮，当从小便去之”；一治“男子　消渴，小便反多，饮一斗小便一斗”；一治“妇人转胞，胞系　了戾不得溺”。　纵观五条，原治少腹膀胱之疾居多，实为治前列腺增生　之良方也。故选之。　再看黄芪甘草汤原文：治老年人溺尿玉茎痛如刀割，不　论年月深久，立效。　一／　黄芪四两（生）甘草八钱水煎服。病重一日两付。　该方显然为气虚无力尿闭而设，故选之。两方合用颇合病　机。本想这个方子应该迅速起效果，谁知三日后，该患者复诊　说，有点效，但不明显。我认为是服药时间短，原方又续服十　两足令药易下行故也。￣ｔ１４，便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物　下为验”。后世医家多用本方治疗癃闭而口渴者，亦有用以治　疗肾虚蒸热、脚膝无力、阳痿阴汗、冲脉上冲而喘者，大都围　绕“肾”来发挥本方的用途。其实，通关丸既无补肾之功，亦　剂。又过了十来天，该患者再诊，说外甥打灯笼照舅（旧），变　乏清肾之力。其功不专在肾，而专于膀胱；与其说为治肾之专　方，不如称其为理膀胱之专剂。　根据我以往的经验，该方在治疗小便不利方面，也有良好　的效果。故而三方合用，再次试用，结果一炮打响，该患者服　药后，反映效果显著，尿线变粗，尿路变畅，过去的尿频也大　有改观。效不更方，又服一月余，基本治愈了前列腺增生。自　此以后，我常以此方为主治疗老年性前列腺增生疾患，效果可　观，而且也成了我自己的一个秘方。　（摘自：中医药论坛王幸福２０１５．０１．２９）　化不大，但总体比没服药时强。我这人一生总喜欢对一些病追　求速效，以取得病人信任，尤其是在坐堂行医时。所以，病人　说变化不大，我思之良久，考虑需再加大力量，集中火力，争　取速效，于是又添加一效方入内。即通关丸。　通关丸，又名滋肾丸、滋肾通关丸，出自《兰室秘藏》，　治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。由“黄柏（去皮、酒　洗、焙）、知母（酒洗、焙干）各＿两，肉桂五分”组成。“为　细末，熟水为丸，如梧桐子大，每服一百丸，空心白汤下，顿　直言不讳：中医就要有中医思维　中医就要求有中医思维，我们现在临床上接触的西医太多　了，基本是中西两套并行，我们的中医药大学就是这样培养的，　胃气上逆就“吐”了……就是告诉我们要用病理去推生理，然　后用中药来调整生理功能，而不是简单的方证派，“发热，汗　病房更不例外，这也是目前我们国家中医院普遍的一个情况，　但像南韩、马来西亚的话，他们的中医师就只能开中药，没有　出，恶风，脉浮缓”就桂枝汤，一定要思考生理是怎样的，然　后用中药来恢复正常功能。　如果是经方这方面的话，大多数专家都认为是用六经统万　病的，所有时方、内外妇儿都可以统括其中，但现在还不大现　实，我们所有大学教学体系还是以内科为主的、以病为纲的这　西药处方权，开化验单的权力也没有，我们中国中医将来怎么　走，至少还要好多年的探索阶段。　但说到中医的话，至少要保持我们的中医思维，就是以证　候为核心的辨证体系，不要认为，某个药可以降血压，某个药　可以抗感染，不要用西医思维代替中医思维，我们要以证候为　核心，阐述它的病机，然后思考怎么治疗。　不要把中医的脏腑和西医的脏器去对应，我们说中医的　“肝”，就知道是主疏泄、主藏血的“肝”，而不是说肝炎、　肝硬化的“肝”；讲到“心”，我们就知道心主血脉，主神明，　开窍于舌，汗为心之液；讲到“脾”，就知道是主升清，主运　化的，是气血生化之源，如果要和西医对应的话，我们中医的　“脾”和西医的“脾”是风马牛不相及的两码事。　所以要搞清楚，中医是个“气化结构”，是个“功能结构”，　我们主要是调整它的功能，我们人活着，他的五脏六腑都在，人　一样一个体系，比如说感冒、头痛，下面分几个证型。但这样有　个非常大的害处，就是把我们的学生教死了，只知道头痛有内　伤外感，然后分八个证型，然后根据这些证型去用药。　前两天，刘先生来广州，我们一起交流，他正在搞一个“全　病机辨证”，举个例子，比如你胃痛了，那么这个胃痛会不会　有表证，会不会有里证？有没有寒邪，有没有燥邪？就是每个　病都是全病机辨证，他正在出这样一个著作。　我们现在的内科教材是不太成功的，使得我们的学生出来　只会按图索骥，只知道那几个证型，对着证型来开方。但实际　上中医是千变万化的，因时因地、千人千方、一人一方，不可　能像头痛就只有八个证型，简单来说，像《证治准绳》光中风　的方子就九十二条，但我们中风也就十来个证型，为什么会出　现这样的情况？就是我们教材把学生教得太教条化了，出来的　水平普遍不高。　我还是强调大家要用六经统经方，否则的话，所有的经方　在人的脑里就会成为一盘散沙，用六经为纲就能把经方掌握得　比较好，用生理带病理，六经基本把人体所有生理都概括了，　所以才能阐述所有的病理机制。　太阳不只是手太阳、足太阳，也把小肠、膀胱概括进去了，　十二经就把我们的五脏六腑、四肢百骸、五体九窍全都概括进　去了，所以六经是脏腑经络等人体全部功能的概括，所以要实　现生理统病理的话，还是要把我们整个人体的机能搞好，用六　旦生命结束，那么五脏六腑也就没有了。西医就不一样，人死　了，他的肝还在，他的心还在；但中医的话，人死后他的心就不　存在了，就没办法主血脉、主神明了，肝的疏泄、藏血功能也没　了，脾的运化、升清也没了，所以中医是个活体的结构、气化的　结构，功能占了大部分，决不能和西医一一对应。　我们知道中医和自然界是一体的，恽铁樵就讲过“中医之　五脏非血肉之五脏，乃四时之五脏”，肝气通于春，心气通于　夏，脾气通于长夏，肺气通于秋，肾气通于冬。我们中医不能　把人体看成本身的结构，而是天地人一体的“气化结构”，每　一时刻机体都是和天地宇宙相通应的，那么秋天要养什么、冬　天要养什么？秋天要考虑阳气不降了，冬天要考虑阳气不能潜　藏了，要根据季节变化去用方，要因时因地考虑问题。　还有一个最重要的方面，我们中医要考虑所有病理都是生　理的失常，比如“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，　我们知道“腹满”就是脾的运化功能不行了，中焦气机阻滞，　经统经方，把六经看成生理的六经，而不是看成六个条框，或　说六个症候群，应看成六个生理的结构来调整　（摘自：中医书友会作者／雒晓东编辑／张亚娟）　７