重性精神疾病患者档案

重性精神疾病患者档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日

个人基本信息表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 0未知的性别 1男 2女 3未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生 日期 □□□□ □□ □□ 1户 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服职 业 务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 医疗费用 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □/□/□ □/□/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 疾病 既 往 史 手 术 外 伤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ □ □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 父 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 残疾情况 □/□/□/□/□/□

重性精神疾病患者个人信息补充表（ 年度） 姓名： 编号□□□-□□□□□

患者监护人姓名 监护人住址 与患者关系 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 精神疾患家族史 初次发病时间 1无 2有：疾病名称 ；与患者关系 □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 伤人毁物 既往主要症状 8悲观厌世 9 无故外走10自语自笑 11孤僻懒散 12其他

□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往诊断情况 既往治疗情况 门诊 住院 诊断 确诊医院 确诊日期 1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 □ 曾住精神专科医院 次 □ 1痊愈 2好转 3无效 □ 1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火 6自伤或自杀 7其他 □/□/□/□/□/□/□ 1好 2中 3差 □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 伤人毁物 8目前主要症状 悲观厌世 9 无故外走10自语自笑 11孤僻懒散 12其他

□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 最近诊断情况 目前治疗效果 自知力 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2好转 3无效 □ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 学 习 能 力 社会人际交往 患病对家庭社会的影响 关锁情况 康复措施 总体评估 今后 治疗 康复 意见 填表日期 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 家 务 劳 动 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 治 疗 效 果 发病对家庭 社会的影响 生活和劳动能力 1 轻度滋事______次 2 肇事______次 3 肇祸______次 4 自伤______次 5自杀未遂______次 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 口 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 □ 药物治疗： 康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力 5社会交往 6其他： □ 医 生 签 字 重性精神疾病患者随访表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 目前症状 伤人毁物 8悲观厌世 9 无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 此次随访分类 是否转诊 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1 轻度滋事______次 2 肇事______次 3 肇祸______次 4 自伤______次 5自杀未遂______次 1规律 2间断 3不服药 口 1无 2有_________ 口 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 口 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 1否 2是：转诊医院及科室________________ □ 药物1： 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 药物3： 药物４： 康复措施 指导意见 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 口／口／口 年 月 日 随访医生签名 下次随访日期

重性精神疾病患者随访表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 目前症状 伤人毁物 8悲观厌世 9 无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 此次随访分类 是否转诊 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1 轻度滋事______次 2 肇事______次 3 肇祸______次 4 自伤______次 5自杀未遂______次 1规律 2间断 3不服药 口 1无 2有_________ 口 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 口 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 1否 2是：转诊医院及科室________________ □ 药物1： 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 药物3： 药物４： 康复措施 指导意见 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 口／口／口 年 月 日 随访医生签名 下次随访日期

重性精神疾病患者随访表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 目前症状 伤人毁物 8悲观厌世 9 无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 此次随访分类 是否转诊 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1 轻度滋事______次 2 肇事______次 3 肇祸______次 4 自伤______次 5自杀未遂______次 1规律 2间断 3不服药 口 1无 2有_________ 口 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 口 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 1否 2是：转诊医院及科室________________ □ 药物1： 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 药物3： 药物４： 康复措施 指导意见 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 口／口／口 年 月 日 随访医生签名 下次随访日期

重性精神疾病患者随访表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 目前症状 伤人毁物 8悲观厌世 9 无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 此次随访分类 是否转诊 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1 轻度滋事______次 2 肇事______次 3 肇祸______次 4 自伤______次 5自杀未遂______次 1规律 2间断 3不服药 口 1无 2有_________ 口 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 口 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 1否 2是：转诊医院及科室________________ □ 药物1： 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 药物3： 药物４： 康复措施 指导意见 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 口／口／口 年 月 日 随访医生签名 下次随访日期

重性精神疾病患者随访表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 目前症状 伤人毁物 8悲观厌世 9 无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 此次随访分类 是否转诊 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1 轻度滋事______次 2 肇事______次 3 肇祸______次 4 自伤______次 5自杀未遂______次 1规律 2间断 3不服药 口 1无 2有_________ 口 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 口 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 1否 2是：转诊医院及科室________________ □ 药物1： 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 药物3： 药物４： 康复措施 指导意见 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 口／口／口 年 月 日 随访医生签名 下次随访日期

重性精神疾病患者随访表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 目前症状 伤人毁物 8悲观厌世 9 无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 此次随访分类 是否转诊 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1 轻度滋事______次 2 肇事______次 3 肇祸______次 4 自伤______次 5自杀未遂______次 1规律 2间断 3不服药 口 1无 2有_________ 口 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 口 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 1否 2是：转诊医院及科室________________ □ 药物1： 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用法： 每日（月） 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 药物3： 药物４： 康复措施 指导意见 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 口／口／口 年 月 日 随访医生签名 下次随访日期

海南省重性精神疾病患者健康体检表

姓名： 编号□□□-□□□□ 体检日期 年 月 日 内容 一 般 状 况 辅 助 检 查 转氨酶 血清谷丙转氨酶 u∕L 血清谷草转氨酶 u∕L 血糖 身 高 血常规 ㎝ 体 重 ㎏ 体 温 呼吸频率 体检医生 检 查 项 目 ℃ 次∕分钟 脉 率 血 压 次∕分钟 ∕ mmHg 血红蛋白 g∕L 白细胞 ∕L 白细胞分类 血小板 ∕L mmol∕L或 ㎎∕dL 心电图 1 正常 2 异常 精 意识 ，定向力 ，衣着 ，接触交谈 ， 注意力 ；知觉障碍（错觉、幻觉、感知综合障碍） ； 神 专 科 检 迟钝、焦虑、紧张等） ；意志与行为活动 ； 查 自知力 ；智能 。 思维过程和思维逻辑 ，思维内容和结构（妄想、强迫观念、超价观念） ；情感障碍（情感高涨、情感低落、情感淡漠、情感倒错、情感