保持胸廓完整性的右前外胸部小切口手术治疗心脏多瓣膜病变

・４５２・　中国微刨外科杂志２０１３年５月第ｌ３卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　ＳｕｒｇＭａｙ　２０１３，Ｖｏ１．１３．Ｎｏ．５　，新技术・新Ｐｂ－￣・　保持胸廓完整性的右前外胸部小切口手术　治疗心脏多瓣膜病变　尤　斌　高　峰　李　平　徐　屹　许李力　刘　硕　李　光　（首都医科大学附属北京安贞医院心外科，北京１０００２９）　【摘要】　目的探讨保持胸廓完整性的右前外胸部小切口手术治疗多瓣膜病变的可行性。　方法２０１０年８月一２０１２　年３月，不劈开胸骨，不横断肋骨，完成右前外胸部小切口多瓣膜手术１０例。通过右侧第３肋间５—６　ｃｍ横行切口（距胸骨右　缘３　ｃｍ），腋中线第５肋间１　ｃｍ切口，腋中线第３肋间１．５　ｅｍ切口，股动、静脉插管建立体外循环，经胸主动脉阻断完成手术。　结果１０例均行二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换，同期完成三尖瓣成形术３例，射频消融术１例。体外循环时间１５９—２９１　ｍｉｎ，　（１９４．０±４２．１）ｍｉｎ；主动脉阻断时间１２６—１９２　ｍｉｎ，（１５１．３±２２．５）ｍｉｎ。气管插管时间７—９０　ｈ，（２２．７±２５．４）ｈ；监护室时间　８—１３８　ｈ，（３０．１±４０．６）ｈ；术后住院时间５～１３　ｄ，（７．５±２．４）ｄ。５例输血，２～６　Ｕ，（３．６±１．７）ｕ。无围术期死亡。１０例随访　３—２１个月，（９．１±６．９）月，心功能均为Ｉ级，均无瓣周漏及心动过缓发生。　结论瓣膜手术可行、安全。　保持胸廓完整性的右前外胸部小切口多　【关键词】微创手术；多瓣膜疾病；改良Ｐｏｒｔ　Ａｃｃｅｓｓ技术；前外侧　中图分类号：Ｒ６５４．２　文献标识：Ｂ　文章编号：１００９—６６０４（２０１３）０５一ｏ４５２—０４　Ｒｉｇｈｔ　Ａｎｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　Ｍｉｎｉｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　Ｉｎｔａｃｔ　Ｔｈｏｒａｘ　ｆｏｒ　Ｃａｒｄｉａｃ　Ｍｕｌｔｉｖａｌｖｕｌａｒ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｙｏｕ　Ｂｉｎ，Ｇａｏ　Ｆｅｎｇ，Ｌｉ　ｐｉｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉａｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｎｚｈｅｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１０００２９，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｒｉｇｈｔ　ａｎｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｍｉｎｉｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ｉｎｔａｃｔ　ｔｈｏｒａｘ　ｆｏｒ　ｃａｒｄｉａｃ　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ａｕｇｕｓｔ　２０１０　ｔｏ　Ｍａｒｃｈ　２０１２，ｔｏｔａｌｌｙ　１０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃａｒｄｉａ　ｍｕｌｔｉｖａｌｖｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｍｕｈｉｖａｌｖｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ．　ｉｇｈｔｒ　ａｎｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｍｉｎｉｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｃｕｔｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｓｔｅｒｎｕｍ　ｏｒ　ａｎｙ　ｒｉｂｓ．Ａ　５一ｔｏ　６－ｃｍ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｗａｓ　ｍａｄｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ｉｇｈｔ　ｉｒｎｔｅｒｃｏｓｔａｌ　ｓｐａｃｅ，３　ｃｍ　ａｗａｙ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｒｉｇｈｔ　ｅｄｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔｅｒｎｕｍ，ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ｔｗｏ　ｉｎｃｉｓｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｍａｄｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｒｉｇｈｔ　ｍｉｄａｘｉｌｌａｒｙ　ｌｉｎｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ａｎｄ　ｆｉｆｔｈ　ｉｎｔｅｒｃｏｓｔａｌ　ｓｐａｃｅ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（１．５　ａｎｄ　１　ｃｍ　ｌｏｎｇ）ｔｏ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈ　ｐｏｒｔ—ａｃｃｅｓｓ　ｅａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｓｙｓｔｅｍ　ｆｏｒ　ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｏｒｔｉｃ　ｃｌａｍｐｉｎｇ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓ　ｍｉｔｒａｌ　ａｎｄ　ａｏｒｔｉｃ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ　ｉｎ　ａｌｌ　ｔｈｅ　ｔｅｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｖａｌｖｅ　ｐｌａｓｔｙ（ＴＶＰ）ｉｎ　３　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌ　ｐａｔｉｅｎｔ．Ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ａｎｄ　ａｏｒｔｉｃ　ｃｌａｍｐｉｎｇ　ｗｅｒｅ（１９４．０±４２．１）ｍｉｎ（１５９—２９１　ｍｉｎ）ａｎｄ（１５１．３±２２．５）ｍｉｎ（１２６—　１９２　ｍｉｎ），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｍｅａｎ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ（２２．７±２５．４）ｈ（７—９０　ｈ）．Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｔａｙｅｄ　ｉｎ　ＩＣＵ　ｏｒｆ　ａ　ｍｅａｎ　ｔｉｍｅ　ｏｆ（３０．１±４０．６）ｈ（８—１３８　ｈ）；ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ｗｅｒｅ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ　ｆｒｏｍ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ（７．５±２．４）ｄ（５—１３　ｄ）．Ｆｉｖｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｂｌｏｏｄ　ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ｆｏｒ（３．６±１．７）Ｕ（２—６　Ｕ）．Ｎｏ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｄｉｅｄ．Ａ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｆｏｒ（９．１±６．９）ｍｏｎｔｈｓ（３—２１　ｍｏｎｔｈｓ）ｓｈｏｗｅｄ　ｇｒａｄｅ　Ｉ　ｃａｒｄｉａｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｌｌ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｎｏ　ｐａｒａｖａｌｖｕｌａｒ　ｌｅａｋｓ　ｏｒ　ｂｒａｄｙｃａｒｄｉａ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｄ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｒｉｇｈｔ　ａｎｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　ｍｉｎｉｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ｉｎｔａｃｔ　ｔｈｏｒａｘ　ｆｏｒ　ｃａｒｄｉａｃ　ｍｕｈｉｖａｌｖｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｓ　ｆｅａｓｉｂｌｅ　ａｎｄ　ｓａｆｅ．　【Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】　Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ；　Ｃａｒｄｉａｃ　ｍｕｈｉｖａｌｖｕｌａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ；　Ｍｏｄｉｆｉｅｄ　Ｐｏｒｔ　Ａｃｃｅｓｓ；　Ａｎｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ　通过小切口完成主动脉瓣手术　或二尖瓣手　术　，已有大量的文献报道，并证实微创小切口瓣　射频消融ｌ０例，现评估这种方法的可行性及安全　性。　膜手术是安全、有效和可行的。也有通过右腋下小　切口或部分胸骨劈开完成双瓣膜手术的报道　。　与胸骨上段小切口或右腋下小切口多瓣膜手术不　同，２０１０年８月～２０１２年３月，我们采用右前外胸　部小切口同时完成二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣手术及　１　临床资料与方法　１．１一般资料　本组１０例。男４例，女６例。年龄４４—６４岁，　（５２．９±７．７）岁。均为风湿性瓣膜病，术前心功能３　｛通讯作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｎｉｇａｏｆｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃａ　中国微创外科杂志２０１３年５月第１３卷第乏塑　旦ｉｎ　ｎｖ　ａｙ　！　：　：　・４５３・　级７例，２级３例。超声心动图提示二尖瓣狭窄关　闭不全伴主动脉瓣狭窄关闭不全４例，二尖瓣狭窄　关闭不全伴主动脉瓣关闭不全４例，二尖瓣狭窄伴　难，则在上腔静脉阻断后，加强下腔静脉负压吸引，　切开右房，以带垫片的４　ｐｒｏｌｅｎｅ线在下腔静脉与　右房交界处缝一个荷包线，收紧荷包线完成下腔静　脉阻断。再以常规方法完成三尖瓣成形术，去除下　腔静脉荷包线，缝闭右房切口。开放上腔静脉。　完成二尖瓣和三尖瓣手术操作后，２－０带垫片　编织线间断褥式缝合完成主动脉瓣置换术（同上，　ＲＥＧｅｎｔ机械瓣（Ｓｔ　Ｊｕｄｅ，美国）１９号１例，２１号４　例，２３号３例，２５号１例；１例生物瓣选用２３号　主动脉瓣狭窄关闭不全２例，其中５例合并中度以　上三尖瓣关闭不全；左室射血分数３６％～７０％，　（６０．５±１１．６）％；左心室舒张末内径４４～７１　ｍｍ，　（５３．０±７．６）ｍｍ；左心室收缩末内径２８～４７　ｍｍ，　（３５．４±６．４８）ｍｍ。１例合并心房纤颤。　排除右侧胸腔有手术或感染（如胸膜炎等）病　史、合并冠脉病变或股动静脉病变者。均详细与病　人及家属交代手术方式，本着自愿的原则由病人及　家属选择微创手术还是常规开胸手术。　１．２方法　双腔气管插管静脉复合麻醉，仰卧位，右侧胸部　轻微垫高，右臂于腋中线水平外展以充分暴露右胸　侧壁。常规安置体外除颤电极。肝素化后，由麻醉　师经皮将１４Ｆ或１６Ｆ插管插入右颈静脉入上腔静　脉，由经食道超声（ＴＥＥ）引导置于上腔静脉与右房　交界处。腹股沟纵切口，游离股动、静脉，股动脉插　人６Ｆ或７Ｆ动脉管，股静脉插入１９Ｆ或２１Ｆ静脉管，　下腔静脉管在ＴＥＥ引导下留置于下腔静脉与右房　交界处，建立体外循环。　右侧第３肋问做５—６　ｅｎｌ的横行切口（距胸骨　右缘３　ｅｌｎ），右肺萎陷后打开胸腔，置入软组织牵开　器和胸壁牵开器，轻缓地撑开以避免损伤肋骨。在　右侧膈神经前３～４　ｃｍ切开心包，暴露主动脉根部、　右房及右上肺静脉，腋中线第５肋间做Ｉ　ｃｍ的切　口，置入左心引流管和心包牵引线，同时置管在主动　脉或左房切开后持续注入ＣＯ，，另在腋中线第３肋　间做约１．５　ｃｍ的切口，供经胸主动脉阻断钳通过。　主动脉前壁缝荷包线并插入主动脉灌注管，并行体　外循环，降温，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注心　肌保护液（如果主动脉瓣关闭不全，则切开升主动　脉，直接经左右冠脉开口灌注心肌保护液）。心脏　停跳后，切开升主动脉，剪除病变的主动脉瓣；经左　房顶切口人路进入左房。右胸骨旁第４肋间置入３　１ＩＩ１１＇＇１手柄（Ｇｅｉｓｔｅｒ，Ｔｕｔｔｌｉｎｇｅｎ，德国），连接心内拉钩　将左房切口向左前方拉开，显露二尖瓣。１例合并　心房纤颤者，使用加长的Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ单极射频笔　（６０８１４，Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ，美国）先完成左房隔离术。采用　特殊微创器械（Ｇｅｉｓｔｅｒ，Ｔｕｔｔｌｉｎｇｅｎ，德国）完成二尖瓣　置换术［机械瓣选用双叶机械瓣（Ｓｔ　Ｊｕｄｅ，美国），２７　号或２９号，１例二尖瓣瓣环小、体重轻者，用２５号　瓣膜，生物瓣选择Ｈａｎｃｏｃｋ　１Ｉ（Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ，美国），本　组该病例使用２９号］，４－０　ｐｒｏｌｅｎｅ线连续缝合关闭　左房顶切口。如果同期做三尖瓣成形术，则先阻断　上、下腔静脉，若切口位置高，下腔静脉套带阻断困　Ｈａｎｃｏｃｋ　ＩＩ），带垫片的４　ｐｒｏｌｅｎｅ线２根连续缝合　关闭主动脉切口。充分排气，开放升主动脉，持续主　动脉根部引流，直到ＴＥＥ探查没有心内气泡为止。　心脏复跳后，逐渐脱离体外循环机。　鱼精蛋白中和肝素后，仔细止血，分别从腋中线　的２个小切口置入胸腔引流管和心包引流管。　２　结果　术式包括二尖瓣、主动脉瓣置换术７例，二尖　瓣、主动脉瓣置换术加三尖瓣成形术２例，二尖瓣和　主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术、射频消融术１例。　无围术期死亡。生物瓣置换１例，机械瓣置换９例。　体外循环时间１５９～２９１　ｍｉｎ，（１９４．０±４２．１）ｍｉｎ；　主动脉阻断时问１２６～１９２　ｍｉｎ，（１５１．３±２２．５）　ｍｉｎ。无中转开胸手术。无主动脉夹层、开胸止血、　切口感染等并发症。气管插管时间７～９０　ｈ，　（２２．７±２５．４）ｈ；监护室时间８—１３８　ｈ，（３０．１±　４０．６）ｈ；术后住院时间５～１３　ｄ，（７．５±２．４）ｄ，其中　７例术后７天内出院。５例输血，２～６　Ｕ，（３．６　５－　１．７）Ｕ。　电话询问当地检查结果（４例）或门诊（６例）随　访３～２１个月，（９．１－４－６．９）月，心功能均为Ｉ级，超声　心动图及心电图检查提示无瓣周漏及心动过缓发生。　３讨论　微创心脏手术的优点包括减少创伤和疼痛，由　于胸骨完整，术后呼吸功能恢复快，缩短住院时间，　降低住院费用，更快恢复，具有更佳的美容效果。然　而，这些微创手术仅仅为微创二尖瓣手术或微创主　动脉瓣手术¨　’”川，或者采用胸骨上段切口完成微　创主动脉瓣置换或二尖瓣主动脉瓣置换术　’　，目　前很少有通过一个切口同时完成二尖瓣、主动脉瓣　和三尖瓣手术，但又不损伤胸骨及肋骨的文献报道。　我们报道的这组微创多瓣膜手术，采用右前外小切　口开胸，股动静脉和颈内静脉插管建立体外循环，经　胸主动脉阻断钳阻断升主动脉的方法来完成手术。　相对于常规开胸手术及部分胸骨上段劈开的所　谓微创手术及胸骨旁微创手术，我们这种微创方法　・４５４・　中国微创外科杂志２０１３年５月第１３卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｍａｙ　２０１３，Ｖｏ１．１３．Ｎｏ．５　既不需要劈开胸骨，也不需要横断肋骨，很好地保持　了胸廓的完整性，使肺功能得到很好的保护，因此，　病人术后呼吸、活动均不受限制，可以更快地恢复到　日常生活活动水平　。我们使用长效局麻药如布　比卡因行肋间神经阻滞，可进一步减少术后不适，加　快病人的身心康复。　血管内的气栓也明显减少，与常规开胸二尖瓣手术　没有差异　’”　。　微创瓣膜手术方法的一大优点是，心包切开不　超过右室流出道主干，这个部位是二次手术最常损　伤的位置。如果这个位置的心包没有受到损伤，那　么在二次手术的时候会更容易、更安全。更容易进　行二次手术的可能，会影响到外科医生对瓣膜的选　上下腔静脉确切的插管位置直接影响到静脉回　流和术野显露。我们常规采用经食道超声来引导确　定上下腔静脉管的位置，保证插管在静脉口而没有　择。如果二次手术的并发症率和死亡率因此减少，　病人和医生在第一次手术时主动选择生物瓣的意愿　在右房内，使腔静脉引流充分，并且不妨碍上下腔静　脉完全阻断。通过一个小切口完成下腔静脉套带阻　断是非常具有挑战性的，也是非常困难的。因此，我　们在上腔静脉阻断后，加大腔静脉负压吸引，使右房　内术野相对清晰，快速以带垫片的４　ｐｒｏｌｅｎｅ线在　下腔静脉口缝一个荷包并收紧完成下腔静脉阻断，　操作方便，效果很好。　在微创瓣膜置换的同时，我们采用Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ加　长单极射频笔，可以很好地完成房颤射频消融，对于　左肺静脉壶腹部及左心耳这些心外膜双极射频消融　笔无法达到的地方，用单极射频笔可以很好地完成　心内膜的隔离。本组仅１例射频消融术，术后随访　６个月仍为窦性心律。　右腋下小切口也可以完成主动脉瓣二尖瓣手　术，但这种方法存在２个问题：第一，由于在侧胸壁，　相对于主动脉来讲切口位置偏低、偏后，距离主动脉　较远，插管相对困难，一旦出现无法控制的出血，需　要紧急股动脉插管，增加手术的风险；第二，由于主　动脉、腔静脉插管、灌注管和阻断钳都从一个切口引　出，因此切口明显延长。而股动静脉插管不仅使手　术切口更小，更美观，并且即使出现主动脉出血等情　况，也可以在保证灌注的情况下，延长切口或选择正　中开胸止血，使手术更加安全。　由于股动脉插管有造成股动脉夹层的可能，因　此术前仔细选择病人对于避免股动静脉插管并发症　非常重要。术前常规采用血管多普勒检查股和髂动　静脉，对于有严重粥样斑块、血管先天畸形或狭窄的　病人，视为该微创手术方法的禁忌证。另外，股动脉　插管采用纵向切开而非穿刺或横向切１３的方法，可　以更好地避免内膜及管壁损伤，拔管后６－０　ｐｒｏｌｅｎｅ　线缝合切口，有效避免股动脉狭窄等并发症。本组　常规采用右侧股动静脉和颈内静脉插管的方法建立　体外循环，经右侧腋中线第３肋间置入特殊主动脉　阻断钳阻断升主动脉完成手术，均无股动脉相关并　发症，亦无主动脉夹层形成。　微创手术的心内排气比较困难。采用ＣＯ：气　体持续注入，充分置换空气，ＴＥＥ监测心脏切口闭合　后心腔内无明显气泡回声，同时经颅多普勒检查脑　就会增加¨　。　当然，本组微创瓣膜手术的方法也有一个可能　的潜在缺点。由于是经左房顶切口行二尖瓣手术，　病人的窦房结动脉可能会受到损伤　，这会导致出　现传导异常的问题。Ｋｕｍａｒ等　研究经左房顶房　间隔垂直切口术后传导异常的发生率，在和　Ｇｕｉｒａｕｄｏｎ等　报道的传统左房切口比较后认为，２　种方法术后早期一过性交界性节律的发生率是一样　的。Ｍａｓｕｄａ等Ⅲ　观察到术后一过性结性心律的发　生增加，然而，２种左房切口的术后远期心律失常的　发生率没有显著性差异。本组１例心房纤颤术后出　现房性心动过速，其他病人没有出现心律异常。远　期结果需通过进一步的观察和长期随访获得。这也　是本临床研究下一阶段的重点之一。　尽管有文献报道对于老年和心功能不良的瓣膜　病人，也可以安全采用微创的方法　，但由于是　开展微创多瓣膜手术的初期，因此我们选择的病人　年龄相对较轻，心功能相对较好。需要指出的是，微　创手术治疗瓣膜疾病，对外科医师来说具有更高的　技术要求　，掌握微创手术技术也存在一个完成学　习曲线的问题　，因此，在开展微创心脏手术的时　候，要求外科医师必须具有娴熟的传统手术技术、丰　富的临床经验和很好的临床处理能力。就微创手术　治疗多瓣膜疾病的技术而言，要求更高。我们特别　强调，一旦出现控制不了的大出血或其他严重手术　并发症，应果断转为正中开胸处理。　总之，我们采用右侧微小切口经胸阻断升主动　脉完成多瓣膜微创手术是可行的、安全的。当然，在　这项技术推广前，我们还需要积累更多的经验、更多　的随访结果及分析数据。　参考文献　１　高峰，尤斌，李平，等．微创主动脉瓣置换术及术后早期结　果．中华胸心血管外科杂志，２０１２，２８（６）：３４９—３５１．　２　尤斌，高峰，李平，等．微创直视主动脉瓣替换术和传统开　胸手术的比较．中华医学杂志，２０１２，９２（４０）：２８５９—２８６１．　３　Ｋｏｒａｅｈ　Ａ，Ｓｈｅｍｉｎ　ＲＪ，Ｈｕｎｔｅｒ　ＣＴ，ｅｔ　ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ：ａ　１０－ｙｅａｒ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２０１０，５１（３）：４１７—４２１．（下转第４５７页）　中国微创外科杂志２０１３年５月第１３卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｍａｙ　２０１３，Ｖｏ１．１３．Ｎｏ．５　・４５７・　现频发室性早搏而延期手术，因此不适合开腹手术；　③出现急性左下肢动脉栓塞，说明附壁血栓容易脱　落，保守治疗效果不佳；④有腹主动脉溃疡形成，进　一４（３）：１５０—１５２．　３　谷涌泉，郭连瑞，李学锋，等．分支型覆膜支架修复腹主、双髂动　脉瘤１例报告．中国微创外科杂志，２０１２，１２（６）：５５４—５５６．　４　Ｇｒｅｅｎｈａｌ【ｇｈ　ＲＭ，Ｐｏｗｅｒ　ＪＴ．Ｅｎｄｏｖａｓｅｕｌａｒ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　步发展有可能出现溃疡穿透动脉壁导致出血；⑤　５　ａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００８，３５８（５）：４９４—５０１．　Ｄｅ　Ｂｒｕｉｎ儿，Ｂａａｓ　ＡＦ，Ｂｕｔｈ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｏｐｅｎ　ｏｒ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，　采用一体式覆膜支架可以避免在２个独立的覆膜支　架之间出现管腔残余狭窄。由于这种覆膜支架不是　采用常规推送的方法释放，而是采用抽拉快速释放　技术，因此在操作中定位一定要精确，否则可能会造　成覆膜支架覆盖髂内动脉或近端的肾动脉，导致严　重后果。此项技术属于微创方法，本例术后１周出　院，效果满意，达到了隔绝血栓的目的，又可预防溃　疡的破裂出血。该技术的远期效果有待进一步观　察。　２０１０，３６２（２０）：１８８１—１８８９．　６　Ｋａｐｏｏｒ　ＪＲ，Ｋａｐｏｏｒ　Ｒ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ａｏ￣ｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｒｅｐａｉｒ．ＪＡＭＡ，　２０１０，３０３（１１）：１０３５．　７　Ｅｇｇｅｂｒｅｃｈｔ　Ｈ，Ｂａｕｍｇａｒｔ　Ｄ，Ｈｅｒｏｌｄ　Ｕ，ｅｔ　ａ１．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ　ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ　ｕｌｃｅｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔａ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂｙ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｓｔｅｎｔ　ｇｒａｆｔ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｈｅａｒｔ，２００１，８５（５）：５２６．　８　Ｚａｎｄｅｒ　Ｔ，Ｂｌａｓｃｏ　Ｏ，Ｒａｂｅｌｌｉｎｏ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｂｉｆｕｒｃａｔｅｄ　ｅｎｄｏｇｒａｆｔ　ｉｎ　ａｏｒｔｏｉｌｉａｃ　ｔｙｐｅ　Ｃ　ａｎｄ　Ｄ　ｌｅｓｉｏｎｓ：ｌｏｎｇ・ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｊ　Ｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖ　Ｒａｄｉｏｌ，２０１１。２２（８）：１１２４—１１３０．　９　参考文献　１　Ａｌｂｅｒｔｉｎｉ　ＪＮ，Ｌａｈｌｏｕ　Ｚ，Ｍａｇｎａｎ　ＰＥ，ｅｔ　ａ１．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｗｉｔｈ　ａ　ｕｎｉｂｏｄｙ　ｓｔｅｎｔ－ｇｒａｆｔ：３－ｙｅａｒ　ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ—Ｐｅｒｅｉｒａ　Ｃ，ＭＩＥＲＥＳ　Ｊ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ—Ｇｒａｎｉｌｌｏ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．　Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｓｔｅｎｔ—ｇｒａｆｔ　ｒｅｐａｉｒ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｆｒａｒｅｎａｌ　ａｏｒｔａ．Ｒｅｖ　Ａｒｇｅｎｔ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００８，７６（２）：２００—２０４．　１０　Ｐｒａｂｈｕｄｅｓａｌ　Ｖ，Ｍｉｔｒａ　Ｋ，Ｗｅｓｔ　ＤＪ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｅｎｔ　ｇｒａｆｔ　ｉｎ　ｍａｎａｇｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｆｒｅｎｃｈ　Ｐｏｗｅｒｌｉｎｋ　Ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ　Ｔｒｉａ１．Ｆｒｅｎｃｈ　Ｐｏｗｅｒｌｉｎｋ　ｊｕｘｔａ—ｒｅｎａｌ　ａｏｒｔｏｉｌｉａｃ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔ　Ｒａｄｉｏｌ，２００３，　Ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ　Ｔｒｉｌａ　Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ＋Ｊ　Ｅｎｄｏｖａｓｃ　Ｔｈｅｒ，２００５，１２（６）：　６２９—６３７．　２６（５）：４６８—４７０．　（收稿日期：２０１３—０２—２２）　（修回日期：２０１３—０３—２９）　（责任编辑：王惠群）　２　李晓强，桑宏飞，孟庆友，等．带髂内分支支架的腔内隔绝术治疗　腹主动脉瘤伴双髂动脉瘤．中国血管外科杂志（电子版），２０１２，　（上接第４５４页）　４　高长青，杨明，王刚，等．机器人微创二尖瓣置换术．中华胸　心血管外科杂志，２０１１，２７（７）：３９０—３９２．　５　Ｍｏｄｉ　Ｐ，Ｈａｓｓａｎ　Ａ，Ｃｈｉｔｗｏｏｄ　ＷＲ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２０００，７０（３）：１０９４—１０９７．　１４　Ｃｏｓｇｒｏｖｅ　ＤＭ　３ｒｄ，Ｓａｂｉｋ　ＪＦ，Ｎａｖｉａ　ＪＬ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖａｌｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，１９９８，６５（６）：１５３５—１５３８．　１５　Ｋｕｍａｒ　Ｎ，Ｓａａｄ　Ｅ，Ｐｒａｂｈａｋａｒ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｔｒａｎｓｓｅｐｔａｌ　ｖｅｒｓｕｓ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｌｅｆｔ　ａｔｒｉｏｔｏｍｙ：ｅａｒｌｙ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｃａｒｉｄｏｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２００８，３４（５）：９４３—９５２．　６　ｌｒｉｂａｒｎｅ　Ａ，Ｒｕｓｓｏ　ＭＪ，Ｅａｓｔｅｒｗｏｏｄ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．ＭｉｎｉｍａＵｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ　ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙ　ａｎａｌｙｓｉｓ．　Ｓｕｒｇ，１９９５，６０（２）：４２６—４３０．　１６　Ｇｕｉｒａｕｄｏｎ　ＧＭ，Ｏｆｉｅｓｈ　ＪＧ，Ｋａｕｓｈｉｋ　Ｒ．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｖｅｒｔｉｃａｌ　ｔｒａｎｓａｔｄａｌ　Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２０１０，９０（５）：１４７１—１４７７．　ｓｅｐｔａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，１９９１，５２（５）：　１０５８—１０６０．　７　王东进，武忠，曹彬，等．右腋下小切口二尖瓣、主动脉瓣双　瓣膜置换术２８例．中国胸心血管外科临床杂志，２００４，１１（４）：　２９５—２９６．　８　Ａｔｉｋ　ＦＡ，Ｓｖｅｎｓｓｏｎ　ＬＧ，Ｂｌａｃｋｓｔｏｎｅ　ＥＨ，ｅｔ　ａ１．Ｌｅｓｓ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｄｏｕｂｌｅ—ｖａｌｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ：　ａ　ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙ・ｍａｔｃｈｅｄ　１７　Ｍａｓｕｄａ　Ｍ，Ｔｏｍｉｎａｇａ　Ｒ，Ｋａｗａｃｈｉ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃａｒｄｉａｃ　ｒｈｙｔｈｍｓ　ｗｉｔｈ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ－ｓｅｐｔａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ａｎｄ　ｌａｔｅｒａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍｉｔｒａｌ　ｖａｌｖｅ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，１９９６，６２（４）：１１１８一ｌ１２２．　１８　Ｔａｂａｔａ　Ｍ，Ａｒａｎｋｉ　ＳＦ，Ｆｏｘ　ＪＡ；ｅｔ　ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ａｏｒｔｉｃ　ｖａｌｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｆｉｃｕｌａｒ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ａｓｉａｎ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｔｈｏｒａｃ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ．Ｊ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２０１１，１４１（６）：１４６１—１４６８．　ｅ４．　Ａｎｎ，２００７，１５（３）：２２５—２２８．　１９　Ｔａｂａｔａ　Ｍ，Ｕｍａｋａｎｔｈａｕ　Ｒ，Ｃｏｈｎ　ＬＨ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ｌａｔｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　９　Ｔｏｔａｒｏ　Ｐ，Ｃａｒｌｉｎｉ　Ｓ，Ｐｏｚｚｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２００９，８８（２）：　４６２—４６６．　１０００　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ａｏｒｔｉｃ　ｖａｌｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２００８，３３（４）：５３７—５４１．　１Ｏ徐志云，金海．微创心脏瓣膜外科的基本技术与临床应用．中　２０　Ｓｃｈｍｉｔｔｏ　ＪＤ，Ｍｏｋａｓｈｉ　ＳＡ，Ｃｏｈｎ　ＬＨ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖａｌｖｅ　国微创外科杂志，２００３，３（５）：３７６—３７７．　１１杨敏烈，孙寒松．微创技术在心血管外科的应用与发展．中国微　创外科杂志，２００８，８（５）：４６８—４７０．　１２　Ｍｏｈｒ　ＦＷ，Ｏｎｎａｓｃｈ　ＪＦ，Ｆａｌｋ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｅｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１０，５６（６）：４５５—４６２．　２１刘晟，仇明，江道振，等．微创手术学习曲线的新概念与临床　意义．中国微创外科杂志，２００８，８（１）：５—６．　（收稿日期：２０１２—０９—１６）　（修回日期：２０１３一Ｏ１—２３）　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｖａｌｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ：２　ｙｅａｒ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ．　１９９９，１５（３）：２３３—２３８．　１３　Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ　Ｆ，Ｏｎｎａｓｃｈ　ＪＦ，Ｆａｌｋ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｃｅｌｅｂｒａｌ　ｍｉｃｒｏｅｍｂｏｌｉ　ｄｕｒｉｎｇ　（责任编辑：王惠群）