呼和浩特市第一医院神经内科住院患者 ，家属要求出院后带走（留置尿管）/（留置胃管）/（气管插管）/其他 ，出院后可能出现导管脱落、导管堵塞、窒息、出血、感染等不良后果，我科室不承担任何责任，如家属同意请签字。
家属签字：
责任护士： 日 期：
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