PICC两种置管途径在新生儿中应用的效果分析

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护士谨慎搬动有关。家属因恐惧不能按照护士指导组患者会与护士产生反作用力，使护士及家属在协完成指定动作，不敢上手协助患者佩戴腰围，需护士助其翻身、佩戴支具时要更为费力。

反复讲解、劝说，也是造成用时增加的原因之一。综上所述，给予腰椎择期手术患者在术前１天３．３　术前１天对患者进行腰围佩戴指导较术后指进行腰围佩戴指导，能够有效提高患者及家属对此导可明显减轻患者在第一次坐起时的疼痛感　研究项技术的掌握情况，同时降低了护士在此项工作上表明，实验组与对照组患者在术后均有不同程度的的用时，也减轻了患者术后第一次佩戴腰围坐起时疼痛，两组间第一次佩戴腰围坐起前的疼痛程度无的疼痛加重程度。研究结果对于调整护士工作流明显差异，而在坐起后两组均出现了疼痛加重的现程，改变原有的护理常规提供了依据。

象，实验组患者疼痛加重程度明显低于对照组。实验组患者及家属表示，在术后第一次坐起时，因有了参　考　文　献

前一天反复练习的经验，患者对下一步该做什么、如［１］　尹芝华，

何清义，许建中．脊柱术后患者应用外固定支具的护理何做、要取得何种效果有了一定的了解，因此，不会体会［Ｊ］．重庆医学，２００５，３４（７）：９９５－９９６．产生过度的紧张及恐惧，患者会主动配合护士及家［２］　戴力扬．

特发性脊柱侧凸的支具治疗［Ｊ］．中国矫形外科杂志，属完成指定动作。对照组患者因不知道接下来要如１９９７，６（７）：５４３．

［３］　叶劲，

莫茅，蔡维山，等．脊柱重建手术对胸腰椎转移瘤致脊髓何配合以及护士要求要达到何种效果，而产生紧张、功能障碍及疼痛的改善作用［Ｊ］．中国临床康复杂志，２００４，８恐惧情绪，在操作过程中往往不自主地做出抵抗动（２３）：４６９０．

作，或产生肌肉过度紧张，而导致疼痛加重。这与指［４］　曹洁．

上海市大型综合性医院监护病房护理人力资源分层配置导护士的感受一致，２名指导护士均表示，术后实验模型研究［Ｄ］．上海：第二军医大学，２００９．

组患者均能借由护士及家属的力量，加之自己主动（收稿日期：２０１２－０９－１３）配合的力量，顺利完成佩戴腰围的整个过程，而对照

ＰＩＣＣ两种置管途径在新生儿中应用的效果分析

沈红五　缪爱梅　茅志娟　丁敏　单君　高妙平

（南通大学附属医院，江苏南通２２６００１

）　　摘　要　目的探讨新生儿经上肢静脉与下肢静脉两种不同途径Ｐ

ＩＣＣ置管的应用效果，寻找最佳的穿刺途径。方法对７４例经上肢静脉及５４例经下肢静脉ＰＩＣＣ置管出血量、留置时间、操作耗时、一次穿刺成功率、异位发生率及并发症进行回顾性分析。结果两组置管操作耗时、一次穿刺成功率、导管异位发生率比较差异有显著意义（Ｐ＜０．０５），经下肢静脉置管操作耗时缩短、一次穿刺成功率明显提高，异位发生率显著低于上肢静脉组；两组置管出血量、留置时间、并发症发生率比较，差异均无显著意义（Ｐ＞０．０５）。结论两种置管途径各有优点，在今后新生儿ＰＩＣＣ置管中，可尝试常规选择下肢静脉。　　关键词　新生儿　　Ｐ

ＩＣＣ　　置管途经　　护理　　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｎｅｏｎａｔａｌ　　Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　Ｃａｔｈｅｒ　　Ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｗａｙｓ　　Ｎｕｒｓｉｎｇ　　中图分类号：

Ｒ４７２　　文献标识码：Ｂ　　文章编号：１００２－６９７５（２０１３）０４－０３５１－０３　　国内于２０世纪９０年代开始将经外周静脉置入低出生体质量儿，输注有刺激性的药物和静脉营养，中心静脉导管（ＰＩＣＣ）

技术应用于新生儿和极（超）由于其具有操作简单、成功率高、插管过程出现合并

症少、相对安全、术后易于固定等优点［１］

，目前已成　　基金项目：南通大学附属医院院级科研资助项目（编号：为新生儿科广泛应用的技术。据楼建华［２］

操作指南

Ｔｄｆｙ

０９７１）提到，新生儿ＰＩＣＣ置管中，

通常选择上肢静脉，而　　作者简介：

沈红五（１９６９－），女，江苏南通，本科，副主任选择下肢静脉较常见。另有研究［３］指出，新生儿上

护师，

副教授，研究方向：护理管理，临床护理，护理教育肢静脉穿刺有暴露不充分、送管时需特殊体位，常导

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致穿刺成功率低等缺点。目前，国内外对新生儿本研ＰＩＣＣ置管最佳途径尚无最佳推荐意见。因此，究对２００７年５月～２０１０年１２月入住我院新生儿病房１２８例经两种途径ＰＩＣＣ置管患儿效果进行回顾性分析，比较其各自优缺点，以寻求最佳的置管途径。现报告如下。１　资料与方法

１．１　一般资料　新生儿经上肢静脉ＰＩＣＣ置管７４例，其中男５女２早产儿４足月儿２３例，１例，９例，５，，例，胎龄１平均胎龄（６８～２８１ｄ２３５．２３±２８．８６）ｄ，，置管时日龄１～３平均日龄（体３ｄ４．３９±５．４５）ｄ，；重０．平均体重（经下７５～４．９ｋ１．９０±０．９２）ｋｇｇ肢静脉Ｐ其中男性３女性１ＩＣＣ置管５４例，５例，９，例，早产儿３足月儿１胎龄１平９例，５例，７５～２８０ｄ

），，均胎龄（置管时日龄１～３平２３１．４８±２４．５７ｄ５ｄ），，体重０．平均体均日龄（４．４６±５．８９ｄ６８～３．５２ｇ）。置管部位：重（上肢静脉中选择贵１．７０±０．７２ｋｇ正中静脉１桡静脉１头静脉要静脉４１例，１例，０例，颈静脉３例；下肢静脉中选择大隐静脉５９例，０例，股静脉２例，小隐静脉１例，腘静脉１例。两组患儿置管日龄、体重比较均无显著意义（Ｐ＞胎龄、

），具有可比性。０．０５

１．２　置管方法　采用美国ＢＤ公司提供的１．９

ＦｒＰＩＣＣ导管包。将患儿置于已预热的远红外辐射台，选择粗、直的静脉为穿刺静脉。上肢静脉首选贵其次正中静脉、头静脉、桡静脉等。穿刺时，要静脉，

，将患儿上肢外展与躯干成９测量从预穿刺点沿０°静脉走向至右胸锁关节的长度。按置管流程规范操作，当导管尖端到达肩部时，助手将患儿头部转向穿下颌紧贴肩部，送导管至预测长度。下肢首选刺侧，

护士进修杂志２０１３年２月第２８卷第４期

其次小隐静脉、腘静脉、股静脉等，穿刺大隐静脉，

时，将穿刺侧肢体放平，测量从预穿刺点沿静脉走向至脐上１ｃ无需变换体位，按操作流程直ｍ的长度，接将导管送至所需长度，固定封管，Ｘ线摄片定位。）观察两组出血量、留置时间、操１．３　观察指标　（１

（）（）（）作耗时；一次成功率；导管异位发生率；置２３４管成功者并发症发生率。

１．４　统计学方法　采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行　

均数±标准差）表示，计数数据分析。计量资料以（

２

资料以率表示，组间比较采用ｔ检验及χ检验，Ｐ＜

０．０５为差异有显著意义。）表１～４２　结果（

表１　两组患者Ｐ留置时间、ＩＣＣ置管出血量、

）操作耗时比较（ｘｓ珚±

组别上肢静脉组下肢静脉组

ｎ７４　５４　

）出血量（ｍｌ

留置时间（）ｄ

操作耗时（）ｍｉｎ

１．１８±１．０９９．５２±１１．７１３３．６２±２２．７７　１　１．１３±１．００１．０７±１５．５８２４．８９±１５．８８　２　０．２８１０．７７９　

－０．６４４　０．５２１　

２．４２００．０１７

ｔ　Ｐ　

表２　两组患者ＰＩＣＣ置管一次穿刺成功率比较

组别上肢静脉组下肢静脉组

ｎ７４　５４　

一次穿刺成功（ｎ）５０　４５　

穿刺成功率（％）６７．６８３．３

χ

２　

Ｐ０．０４４

４．０５５　

表３　两组患者ＰＩＣＣ置管导管异位发生率比较

组别上肢静脉组下肢静脉组

ｎ７４　５４　

异位（ｎ）１９　４　

异位发生率（％）２５．７７．４

χ

２　

Ｐ０．００８

７．０６８　

表４　两组患者ＰＩＣＣ置管并发症发生率比较ｎ（％）

组别上肢静脉组下肢静脉组

ｎ７４　５４　

静脉炎（）４５．４

（）６１１．１

外渗（）９１２．２

（）２３．７

导管堵塞（）７９．５

（）７１３．０

导管感染（）６８．１

（）２３．７

导管断裂（）２２．７

（）００

导管脱出（）２２．７

（）００

３　讨论

３．１　下肢静脉ＰＩＣＣ置管的优势　表１～３结果显

示，下肢静脉组的操作耗时明显低于上肢静脉组，一次穿刺成功率显著提高，异位发生率明显低于上肢静脉组。分析其原因：可能与下肢静脉的解剖结构有关，下肢静脉与上肢静脉比较，静脉粗、直，体表位操作者易定位及穿刺，预测长度简单易行。置明显，

操作过程中，无需变换患儿体位，沿下肢静脉注入深

４］

，静脉时无明显曲折，几乎为直线注入深静脉［直

接送管至下腔静脉中上段，操作方便，成功率高。而上肢静脉暴露不明显，体表位置欠清晰，定位相对困难，且锁骨下静脉与颈内静脉汇合处有静脉角，胸廓内静脉与头臂干静脉形成的夹角也较大，所以，经上肢静脉置管易使导管误入颈内静脉与胸廓内静脉。本组资料中上肢静脉组有１７例为置管时异位，２例为导管使用过程中异位。置管时异位中有１０例患儿误入右心房，考虑是置管时体表长度测量不正确，

护士进修杂志２０１３年２月第２８卷第４期

置入过深所致，经Ｘ线定位退管至相应长度后到

位；２例误入颈内静脉，３例误入胸壁静脉，２例误入腋下静脉，考虑可能是穿刺时未及时将头部转向穿刺侧、转体不到位或导管缺乏一定的韧性所致。为减少送管过程中异位情况的发生，当导管尖端送至肩部时，助手将患儿头部转向穿刺侧，下颌紧贴肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉的夹角减小，同时，边送管边推注生理盐水，以保持导管一定的硬度，确保导管头端送至上腔静脉中下段。导管使用过程中因新生儿生长迅速、哭闹及体位变换导管头端飘移至颈内静脉２例，竖起患儿推注生理盐水后复位。下肢静脉组有４例异位，其中３例因上肢穿刺不成功而转下肢，导管已被剪短，导致导管头端未达下腔静脉，１例误入股静脉，后经大隐静脉置管困难，未能置入。

．２　ＰＩＣＣ置管过程中出血原因分析及处理　本组资料显示，两组置管出血量差异无显著意义（Ｐ＞．０５）。上下肢静脉ＰＩＣＣ置管都有出血的现象，穿刺过程中手法不正确、患儿哭闹、躁动、肝素用量过多抑制凝血等，都可能导致穿刺中和穿刺后出血量增加。针对以上情况，为减少出血量，一方面加强操作者的技能训练，熟练掌握操作流程和技巧。必要时给患儿使用镇静剂，穿刺结束后及时给予舒适护理，如安抚、喂奶等。另外，合理、正确地使用肝素，

肝素用量一般不超过４０Ｕ／（ｋｇ·ｄ

）［２］

。在穿刺过程中如果送管时间过长，用０．９％氯化钠代替

／ｍｌ肝素稀释液［２］

作为冲管液，能有效地减少肝素的用量。通过我们的临床实践证明，采用改良的压迫止血方法后出血量明显减少。即在穿刺结束固定时，清洁周围皮肤，固定圆盘，在穿刺点上放置吸收性明胶海绵，并以穿刺点为中心，覆盖３Ｍ无菌敷贴，再用弹力绷带环形固定，穿刺点压迫止血０ｍｉｎ

，弹力绷带和吸收性明胶海绵合用，比单独使用弹力绷带止血效果更好。

．３　ＰＩＣＣ置管并发症及相应处理　表４结果表明，上下肢静脉置管并发症发生率比较均无统计学意义。下肢静脉组中静脉炎发生６例，其中化学性静脉炎１例，是在推注葡萄糖酸钙后出现，可能与血管内膜受到药物化学刺激所致；机械性静脉炎５例，出现在置管后２～４ｄ

，可能是因为下肢静脉内静脉瓣较多，穿刺时损伤了静脉瓣或血管与导管产生摩擦导致静脉内膜损伤等所致。用５０％硫酸镁湿热敷，抬高患侧肢体，停止ＰＩＣＣ输液后２～３ｄ后静脉炎好转，继续使用ＰＩＣＣ输液，未再出现静脉炎，治疗结束后拔管。上肢静脉组发生静脉炎４例，其中

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机械性静脉炎３例，均为经头静脉置管，推测原因是头静脉在进入锁骨下静脉与头臂静脉处形成的夹角较大，又因有下分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，此处较狭窄，容易引起置管困难，导致血管内皮损

伤［３］

，１例为化学性静脉炎，为按６０ｍｌ／ｈ输入含钙

静脉营养以后发生，立即停止输液后，按以上静脉炎方法处理后，症状消失。两组置管途径有１４例堵管情况的发生，其中５例因输注脂肪乳，脂肪乳易在导管内沉淀，引起管腔变窄、堵塞，发生堵管几率比其他溶液高。实践证明，在输注脂肪乳前后用１０～０ｍｌ生理盐水脉冲式冲管，能有效地降低ＰＩＣＣ堵

管发生率。两组１２８例患儿在导管拔出时取末端细菌培养，结果阳性者上肢静脉组６例，下肢静脉组２例。其中表皮葡萄球菌２例、酵母菌４例、变异库克菌１例和杂菌１例。分析导管相关性感染的原因有患儿自身免疫功能低下，抗感染能力差，且住院时间长，易发生感染；ＰＩＣＣ置管为侵入性操作，无菌操作不严，穿刺时局部消毒不严格，易将细菌带入血循环，且由于长期留置，易成为细菌感染的通道；连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔引起感染；ＰＩＣＣ维护重视不够，更换敷料时未认真执行操作规程等。因此，预防导管相关性感染的关键是ＰＩＣＣ操作时严格无菌技术，增强无菌观念，重视导管的日常维护，加强临床观察，有感染迹象时，及时给予有效的抗感染处理。

综上所述，下肢静脉与上肢静脉置管途径相比，其具有操作过程简单、安全、耗时少，穿刺成功率高、异位发生率低等优点，其在出血量、留置时间及并发症的发生率方面与上肢静脉相似。因此，下肢静脉是一种安全、可行的置管途径。在今后新生儿ＰＩＣＣ置管中，可尝试常规选择下肢静脉。但由于本研究样本量较少，今后可采用多中心大样本量研究，以进一步验证其临床应用效果。

参　考　文　献

［１］　石琪，

谢少清．新生儿ＰＩＣＣ置入技术的研究现状［Ｊ］．护理学报，２０１０，１７（５）：３１－３２．［２］　楼建华．

儿科护理操作指南［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，２００６：１８８．

［３］　茅志娟，

缪爱梅，缪二梅，等．新生儿经下肢行外周静脉置入中心静脉导管的可行性［Ｊ］．中华临床营养杂志，２００９，１７（６）：３７３－３７５．［４］　袁红明，

丁志刚，沈兰芳，等．外周中心静脉导管（ＰＩＣＣ）置管的临床护理体会［Ｊ］．实用临床医药杂志（护理版），２００６，２（２）：４３－４４．（收稿日期：２０１２－０８－２５）３０２１Ｕ３３