休字第 号 学籍号
学生 性别 现年 周岁，系 省 县（市区） 乡（镇、办事处） 村人，于 年 月在我校 年级 班学习。
现该生因 申请休学，经研究批准同意该生自 年 月至 年 月休学。
（公章） 年 月 日
休 学 证 明 存 根
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