连续性高通性血液滤过治疗严重脓毒血症的护理

・２５２・　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ砌　巳　ＣＨ　Ｊａｎｕｒｙ，２００７　Ｖｏｌ，２１　Ｎｏ．１Ｃ　连续性高通性血液滤过治疗严重　脓毒血症的护理　３．１．２实验室检查血气分析，电解质、凝血功能全套，生化全　套　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｈｉｇｈ——ｐｅｒｍｅａｂｉｌ．　致照料病人，向其宣教进行血液滤过治疗中的配合及注意事项，　使其放松心情，树立战胜疾病的信心，使血液滤过的顺利进行。　ｉｔｙ　ｖｅｎｏｕｓ　ｈｅｍｏｆｉ　ｌｔａｔｉｏｎ　３．１．３心理护理由于均为危重病人，身处于充满抢救和监测　Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｐｙｅｍｉａ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　医疗设备的病房，时常会出现恐惧和焦虑的心理。因而向病人　及家属解释进行血液滤过治疗及对疾病的重要性。同时耐心细　朱明丽。柴惠红，李莉　Ｚｈｕ　Ｍｉｎｇｌｉ，Ｃｈａｉ　Ｈｕｉｈｏｎｇ，Ｌｉ　Ｌｉ（Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈａｓ　３．２血液滤过时的护理　３．２．１病情的监护因病人病情危重，生命体征不稳定，血液　ｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈａｎｇｚｈｏｕ　Ｃｉｔｙ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ　３１０００６　Ｃｈｉｎａ）　中图分类号：Ｒ４７　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００９～６４９３（２００７１１Ｃ一０２５２—０２　在非心血管ＩＣＵ中，脓毒血症已是病人死亡的首要原因。　目前，采用早期抗感染、机械通气及维持水、电介质和酸碱平衡　为主要治疗，虽能抢救部分病人。但死亡率仍高。近年来发现连　续性高通性血液滤过（Ｈ　）能有效清除脓毒血症的炎性介　质，改善病人生命体征，提高生存率。我科２００３年９月一２００５　年４月收治３４例严重脓毒血症病人，经ＨＶＨＦ治疗后缓解了　病情，延长病人的生存时间，提高危重病人的生存率。现将护理　总结如下。　１临床资料　１．１一般资料选取２００３年９月－－２００５年４月３４例严重脓　毒血症的病人，男２０例，女１４例；年龄２２岁～８０岁，平均年龄　５０岁；均符合２００１年华盛顿国际脓血症推荐的标准。其中　ＣＯＰＤ并发重症肺炎１３例，重症胰腺炎并发急性肺损伤６例，　其中还同时伴有小肠、结肠穿孔，急性梗阻性化脓性胆管炎合并　感染性休克６例，严重颅脑外伤合并呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）４　例，高危妊娠并发重症肺炎３例，小肠移植并发肝肾衰竭１例，　小肠移植并发肝肾衰竭１例。　１．２　ＨＶＨＦ技术本组２４例行常规穿刺股静脉置单针双腔　管，ｌ０例行右颈内静脉置管，应用德国Ｄｉａｐａｅｔ血液净化系统，　置换液采用Ｐｏｒｔ配方，均以前稀释方法输入，流量为每小时８０　ｍＬ／ｋ￣・ｈ，血流量２５０　ｍＬ／ｍｉｎ　３００　ｍＬ／ｍｉｎ，选用高通透聚砜　膜滤器（ＨＩＰｓ１５），膜面积１．５　ｍ２，每天床边连续治疗８　ｈ一１８　ｈ，超滤根据全天治疗量和生理需要设定，肺部氧合指数大于　３００，肾功能恢复即停止治疗。　２结果　３４例病人共接受１３６次ＨⅥⅢ　治疗（最少为２次，最多为　１０次。每次置换量５１．２１　Ｌ±５．８３Ｌ，脱水为２　０７１．１２　ｍＬ±　４２８．５７　ｍＬ）。经ＨＶＨＦ治疗后氧合指数改善，ＡＰＡＣＨＥ一２和　ＭＩｒ）Ｉ　评分与治疗前比较有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。ＨＶＨＦ可　以改善严重脓毒血症病人的呼吸功能，并能缓解病情，延长病人　生存时间，提高危重病人的生存率。　３护理　３．１血液滤过前护理　３．１．１用物准备穿刺包１个低分子肝素钠１支（根据医嘱　使用剂量），配置好的肝素稀释液（生理盐水５００　ｍＬ＋１２　５００　Ｕ　肝索钠１支），无菌手套，一次性注射器２付（２０　ｍＬ），预冲液置　换液，５％碳酸氢钠，连接管路预冲，记录生命体征各数值。　滤过治疗中随时会出现意外，故应心电监护持续监测病人的血　压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察病人、意识的变化，特别是　治疗后２　ｈ内每次１５　ｍｉｎ￣３０　ａｒｉｎ，２　ｈ后３０　ａｒｉｎ　６０　ａｒｉｎ记录　心率、血压、呼吸、血氧饱和度。对血压不稳定的病人上机，应从　动脉引血，血流速度为５０　ｍＬ／ｒｎｉｎ－－８０　ｍＬ／ｍｉｎ［１ｌ，必要时可给　予血管活性药物，同时观察血压的变化，避免发生引血过程中出　现血压过低，待上机成功后逐渐加快血流速度至１５０　ｎ止　ｎ～　２５０　ｍＬ／ｍｉｎ。本组中有２８例病人采取此种方式上机。同时观　察病人中心静脉压及体温的变化。本组无一例因治疗出现畏　寒、寒战现象。　　，３．２．２血电解质及血气的监测严密监测病人的血生化、血气　分析等指标，确保所泵入液体部分按正确的、与置换液相匹配的　速度输入，严格遵医嘱配制置换液，在加入钾、钠、钙、镁等电解　质时须经２个人校对并在置换液袋上明确标识，避免造成医源　性紊乱【２Ｊ。正确地留取标本才能使检验结果无误。由于置换液　的持续输入，超滤液的不断滤出，所以在留取标本时应先关闭置　换液和超滤泵３　ｍｉｎ￣５　ｒａｉｎ，并按要求从取样口采集，避免打开　管路留取标本而增加感染机会。　３．２．３出血的预防和监测抗凝目标是减轻血滤器的膜和血　管路对凝血系统的激活，长时问维持血滤器的管路有效性。治　疗过程中若出现血滤器超滤能力下降或大面积凝血，即更换滤　器。５例因手术后有出血倾向而未用肝素，２９例采用低分子肝　素（速必林）４　１００　Ｕ，因此，加强病人的各种引流液、大便颜色、　伤口渗血等情况的观察，及早发现出血并发症，及时汇报医生调　整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法，对避免由此引起的严重　出血并发症非常重要。　３．２．４机器管路的观察进行血液滤过治疗时均设有专人护　理。持续观察静脉压（ＰＶ）、跨膜压（ＴＭＰ）、动脉压（ＰＡ）、滤器　前压（ＰＢＥ）的数值，变化显著时应及时查找原因。①变动体位　后ＰＡ上升是由于静脉插管内１３紧贴血管壁所致，应及时调整　病人体位及行管角度。②血滤器上的纤维颜色有无变深或呈索　条状，滤出液流出是否通畅。③血滤器端益上的血液分布是否　均匀，因为凝血通常最先发生在血滤器。④静脉壶的滤网有无　血细胞凝集块形成或颜色变深手触摸静脉壶是否有发硬感等，　可采取生理盐水２００　ｍＬ定时冲洗，冲洗时查看静脉壶是否有　凝血块。⑤置换液及碳酸氢钠液的量，如果发生报警查看是否　因碳酸氢钠液的输空而导致空气大量进入管道而出现凝血，必　须立即停止透析更换管路就要尽量避免此类情况发生，减少病　人血液的丢失，以免加重病情。因此要求护士要有极强的责任　心和严谨的工作态度。　３．２．５置换液的配置及液体平衡的监护本组使用置换液的　配料是：在无菌原则下将Ｐｏｒｔ配方中四组液体除碳酸氢钠全部　维普资讯 http://www.cqvip.com

护理研究２００７年１月第２１卷第１期下旬版（总第２０３期）　装放输液袋，制成成品Ａ液。根据需要加入钾。碳酸氢钠（Ｂ液）　・２５３・　染。使用中大于１５　ｄ或病情稳定停止血液滤过治疗，应及时拔　除导管以防感染。　在治疗时同步均匀输入，避免钙、镁离沉淀。本组使用１次性３　Ｌ静脉营养袋在层流净化台中配制置换液，避免感染的发生。　３．２．７基础护理　因病人病情危重全身情况差，常有皮下水　末梢循环差，每次血液滤过治疗时间大于８　ｈ，所以应加强皮　血液滤过过程中用表格记录出入量，保持液体平衡　避免超滤　肿，过快而至低血压。本组有５例治疗时出现一过性低血压，主要　肤护理，给予充气垫床。骨隆突处垫气圈，２　ｈ－４　ｈ翻身叩背及　与超滤过快有关，经调整超滤速度及置换液量后血压回升。　按摩骶尾部一次，及时清除大、小便，保持皮肤及床单位的清洁、　干燥。本组病人经加强皮肤护理无一例发生褥疮。　参考文献：　［１］黎沾良．现代危重病学［Ｍ］．合肥：安徽科学技术出版社，１９９８：５．　［２］王华，刘芸。费风仙，等．连续性静脉滤过治疗重症胰腺炎的护理　［Ｊ］．中华护理杂志，２００２，３７（１ｏ）：１０１—１０５．　作者简介：朱明丽（１９７４一），女，护师。本科。工作单位：３１０００６。杭州市第　一３．２．６静脉穿刺针的护理静脉穿刺针的主要并发症是感染。　因此静脉穿刺处应用３　Ｍ透明无菌敷料覆盖。每天换药一次。　如凝血功能差、渗血多，应及时更换敷料。０．５％的碘伏是导管　出１３处常用消毒剂，以导管出口处为中心作环形消毒，直径＞１０　ｃｒｒ　。使局部皮肤形成一层棕色薄痂，对导管出口处起到保护作　用，防止细菌沿导管旁窦侵入机体。动静脉导管需用无菌纱布　包裹。封管时用０．９９６无菌生理盐水２０仃ｌＬ。加肝素２　ｍＬ，每管　分别正压注入２　ｍＬ，注入后立即夹好导管夹，防止血液回流到　人民医院。　（收稿日期：２００６—０６—１２）　导管内引起凝血堵塞导管对股静脉留置导管的病人，避免弯曲　髋关节，以防导管扭曲。同时加强会阴部护理。防止大、小便污　（本文编辑赵娜）　高压氧治疗突发性耳聋的疗效评价　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｓｕｄｄｅｎ　ｄｅａｆｎｅｓｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｈｙｐｅｒｂａｒｉｃ　ｏｘｙｑｅｎ　病程在７　ｄ以内及时治疗，治愈率高。３个月治疗的病人总　治愈率６２．５％．３个月以后疗效差。详见表１。表２。　裹１不同病程病人的治愈情况　例（％）　张芝莲，杨学智，赵秀琴　Ｚｈａｎｇ　Ｚｈｉｌｉａｎ，Ｙａｎｇ　Ｘｕｅｚｈｉ，Ｚｈａｏ　Ｘｉｕｑｉｎ（Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｙａｎｇｑｕａｎ　Ｃｏａｌ　Ｇｒｏｕｐ，Ｓｈａｎｘｉ　０４５０００　Ｃｈｉ．　Ｆｌａ）　中圈分类号：Ｒ４７３．７６　文献标识码：Ｃ　３小结　文章编号：１００９—６４９３（２００７）１Ｃ一０２５３—０１　突发性耳聋的原因不明，目前多数学者认为，在众多致聋因　素中，以病毒性迷路炎和内耳循环障碍为主要病因，而螺旋器损　害是共同的病理学基础［　］目前许多急性听力下降的模型为高　凝状态下血管栓塞或内耳缺氧造成　。　高压氧治疗的原理是在１９７６　ｍｍｒｌｇ的大气压下吸人纯氧　可使动脉氧分压升高，血液中物理溶解氧增高，血氧有效弥漫半　径由３０／ａｎ扩大为７０　ｆｌｍ～１００　ｇｍ［　；高压氧下耳部毛细血管　突发性耳聋是听力在瞬间或很短的时间内突然下降的感音　神经性耳聋。高压氧治疗突发性耳聋是一种疗效显著的治疗方　法。我院１９９８年一２００５年应用高压氧治疗突发性耳聋３８例　４４耳，取得满意疗效。现对突发性耳聋的疗程和疗效关系做如　下总结。　１资料和方法　１．１　一般资料３８例均确诊为突发性耳聋转我科来做高压氧　治疗，其中男２８例，女１０例，年龄６岁～７２岁，平均３６岁，病程　１　ｄ到５年。病人主诉突然发生耳聋多数病人伴有耳鸣及眩晕，　电测听显示病人均有不同程度的听力损害。　内氧含量增加，氧的扩散半径增大，纠正了局部组织的缺氧，改　善其代谢，水肿减轻，同时在抗凝、扩血管药及能量合剂等药物　的治疗下提高了疗效。　参考文献：　［１］李温仁，倪国坛．高压氧医学［Ｍ］．上海：上海科技出版社，１９９８：　３９９．　１．２方法采用山东烟台生产的６人中型氧舱，型号Ｙｅ２０４０／　０．３，治疗压力０．１６ＭＰａ（２．６ＡＴＡ）间歇吸氧６０　ｍｉｎ每日１次，　１０次为１个疗程，本组每人治疗１个疗程～２个疗程，平均治疗　［２］陈文文．高压纯氧治疗突发性耳聋疗效分析［Ｊ］．临床耳鼻喉杂志，　１９９４，１６２．　［３］刘子藩，易治．实用高压氧医学［Ｍ］．广州：广东科技出版社，１９９０：　２６４—２６８．　２５次，在高压氧治疗的同时，临床上予以脉通，丹参及能量合　剂，口服一些扩张小动脉的药如尼莫地平片以及维生素Ｃ、维生　【４　Ｊ　Ｐｉｌｇａｒａｍ　Ｍ，ｍ蛐Ｗ，Ｌｏｈｌｅ　Ｅ。ｅｔ　ａｌ　Ｔｈｅ　ａｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｂａｒｉｃ　ｏｘｙｇｅｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｉｎｅｒ，Ｔｈｅ　ｑｔｈ　ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ　ｃｏｎｇｒｅｓｓ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｂａｆｉｓ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　素Ｅ等。　１．３疗效判断标准治愈：３个频率（５００ＨＧ，１　０００　ＨＧ。２　０００　ＨＧ）听力，平均值恢复≤２５　ｄＢ症状消失。有效：上述３个听力　平均提高值≥１５　ｄＢ症状好转。无效：上述３个频率听力平均　提高≤１５　ｄＢ，症状未改善。　２结果　［Ｍ］．Ｓｙｄｎｅｙ，１９８７：１—４．　作者简介：张芝莲，女，山西省祁县人，主管护师，工作单位：０４５０００，阳煤　集团总医院；杨学智、赵秀琴工作单位；０４５０００。阳煤集团总医院。　（收稿日期：２００６一ｌ１—０６）　（本文编辑赵娜）