承包单位：
监理单位：
合同号： 编 号：
工程名称桩 号左设计实测距离(m)高差(m)坡度备注桩号施工日期检验日期右设计实测距离(m)高差(m)坡度备注注:使用坡度尺时,则无须填写“距离”、“高差”等项。边坡坡度合格率： 测量: 记录计算: 复核:
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