出生儿缺陷登记卡

表 号：卫统47表

制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2007]31号

有效期至：

省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） □□□□□□□□□□□ 产妇情况 姓名： 民族： 实足年龄：岁 通讯地址及邮编： 联系电话： 孕次：产次： 常住址 □ 1.城镇 2.乡村 家庭人均收入（元）□ 1.＜1000 2.1000~ 3.2000~ 4.4000~5.8000及以上 文化程度： □ 1.文盲2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专以上 出生日期年月日 胎龄周 体重克 胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎 □ 若双胎或多胎，请圈 1.同卵 2.异卵 □ 性别 □1.男 2.女 3.不明 转归 □1.活胎 2.死胎3.死产4.七天内死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 □ 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.B超3.尸解 4.生化检查 （AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他 畸形诊断时间1.产前（孕周）2.产后七天内 01无脑畸形………………………………………………□ 15多指（趾） 左 右………………………………… □ 02脊柱裂…………………………………………………□ 16并指03脑彭出…………………………………………………□ （趾） 左 右……………………………… □ 04先天性脑积水…………………………………………□ 17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）] 05腭裂……………………………………………………□ 出生缺陷诊断 06唇裂……………………………………………………□ 07唇裂合并腭裂…………………………………………□ 09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）…………………□ 上肢 左 右 …………………………………………□ 下缺陷儿情况 08小耳（包括无耳）……………………………………□ 肢 左 右 …………………………………………□ 18先天性膈疝………………………………………………□ 10食道闭锁或狭窄………………………………………□ 19脐膨出……………………………………………………11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）…………………□ □ 12尿道下裂………………………………………………□ 20腹裂………………………………………………………□ 13膀胱外翻………………………………………………□ 14马蹄内翻足 左 右…………………………………□ 21联体双胎…………………………………………………□ 22唐氏综合征（21-三体综合征）……………………… □ 23先天性心脏病（类型）…………………………………□ 24其他（写明病名或详细描述）…………………………□ 患 病 发烧（＞38℃） 病毒感染（类型： ） 糖尿病 其他： 磺 ） 抗 ） 避 ） 镇 ） 静药（名称： 孕药（名称： 生素（名称： 胺服 药 类（名饮接触其他有害因素 酒（剂称： 量： ） 农药（名称： ） 射线（类型： ） 化） 学制剂（名称： 孕早期情况 其他： 其他： 产妇异常生育史：1.死胎 例 2.自然流产 例 家族史 3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ） 家 庭 遗 传 史：缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近 亲 婚 配 史：1.不是 2.是（关系 ） 填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日

医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日