护理质量管理制度

护理质量管理制度、方案

目 录：

一、护理质量管理制度 二、护理质量管理方案三、护理质量管理工作质量标准四、护理质量控制标准五、护理安全管理制度六、护理差错事故管理报告制度七、护理质量检查管理制度.

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一、护理质量管理制度

1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，

负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次，发

现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 4．质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机抽

查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。

二、护理质量管理方案

为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题，通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制定本方案。

一、护理质量管理组织结构

护理部——护士长 一级管理组织

二、护理质量管理小组

组 长：朱江 （业 务 院 长）：负责全院医疗护理质量控制

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副组长：宋仕彩 （ 护 士 长）：负责全院护理质量控制 成 员：魏 茂哩 （护士）：负责三基考核与整体护理质控

基础护理和危重患者护理质控

张小文 （护士）：负责护理文件书写质控

赵倩 （护士）：负责病房管理质量与急救药械质控

三、护理质量管理委员会职责

1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。 2.制定和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制定质量安全管理方法。

3.每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时召开护理质量安全分析会，对存在的问题进行分析讨论，提出有针对性的改进措施并督促落实。

4.对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。 5.负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。引导和督促各项防范措施预案的落实，定期督查。 四、护理质量安全控制目标

1.病区管理合格率（合格率为90分） ≥90% 2.基础护理合格率（合格率为90分） ≥90% 3.特一级护理合格率（合格率为90分） ≥90% 4.急救药品、器械完好率为 100% 5.消毒隔离合格率 100% 6.护理人员“三基”考试合格率（80分为合格） 100%

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7.护理文件书写合格率（95分为合格） ≥95% 8.护理技术操作合格率（90分为合格） 100% 9.护理服务满意度 ≥95% 10.护理事故发生率 0 11.年度褥疮发生率 0 12.健康教育覆盖率 90% 13.不良事件上报率 100% 五、工作方法

1.建立以病区护士长自控，互相检查的护理质量管理方法。

2.制定或指导切实可行的护理质量检查标准，及时组织各护理单元学习质量控制标准，并加以落实。

3.制定每月质量检查重点，指导、督促各护理单元实行护理质量自查，帮助他们解决在实施过程中遇到的困难。

4.建立护理不安全事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，减少护理不安全事件的发生。

5.每月组织召开“护理安全会议”和“护理缺陷分析会议”各一次。 6.护理质量安全管理流程

①.科护士长每周根据护理部制订的质控标准，带领本病区的质控小组进行质量安全自查，讨论以后填报《质量检查反馈表》于本月20日前向护理部上交。同时每月召开科内讨论分析会，分析原因，改进方法。

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②.护理部每月不定期组织质量督查，并根据病区上报的内容进行分析汇总，反馈、改进。

③.质控护士长每天检查各病区危重病人，了解护理措施落实情况，解决疑难问题，必要时组织护理会诊。

④.护理部护士长在重大节日前进行质量综合检查并记录。 六、护理缺陷、纠纷、事故防范要求

1、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

2、病房管理应用“五常法”（即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律），使各类物品、药品放置有序，确保患者用药安全。 3、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。

4、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按规范要求书写危重患者护理记录及一般患者护理记录。

5、进行各项护理操作时，要严格按医疗护理常规进行，必须执行查对制度。

6、进行各项护理操作前履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、有创操作等履行签字手续。

7、护理人员应不断更新专业知识，努力提高专业技术水平。院科两级定期考核。

8、对专科开展的新项目、新技术应及时制定护理常规，并使护理人员能够遵照执行。

9、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态。护理人员必须熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

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10、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。

11、按规定认真交接班，危重患者、新入患者、年老体弱、手术后特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 12、住院期间保证患者安全，防止各种意外发生。

13、按合疗医保有关规定及陕西省医疗项目收费价格规定合理收取费用。不得多收、漏收、私自分解项目收费。执行“一日清单”发放制度。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，伤害患者及相关人员。

15、如出现护理缺陷、护理纠纷，按规定及时上报科室领导及护理部。发生护理过失事故后，责任者在3天内向护理部提交有关事件的书面经过和检查。科室发生一般过失和缺点3天内进行讨论、整改并记录。发生严重过失和事故的24小时内进行讨论、整改并由记录。发生过失的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现或他人举报，按情节轻重给予处分。

七、各级护理缺陷及投诉的防范要求 （一）轻度护理缺陷防范

1、严格遵守各项规章制度及各项护理操作规程，规范护士行为。 2、科室质控活动落实到位，做到环节及终末质量控制。

3、建立护理缺陷登记表，每周检查及时反馈，并实行激励机制,奖罚分明。

（二）中、重度护理缺陷的防范

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1、科室每月召开护理缺陷分析会一次，失误者讲述发生过程（时间、如何发生的）分析发生的原因，制定预防措施，及时消除再发根源。 2、护理部每季度听取各科发生缺陷的次数、缺陷内容，分析是共性还是个案，组织护士长讨论分析，以实例教育大家，实事求是总结教训。 （三）护理纠纷防范

重视纠纷存在的客观性，做到及时上报不隐瞒

1、培养护士责任心及交流沟通能力，护、医、患之间形成良好的治疗护理氛围。

2、提高护士主动服务意识，端正服务态度。

3、加强安全知识，法律知识学习，提高规范保护意识。

朱芦中心卫生院

三、护理质量检查管理制度

一、目 的 ：检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。

二、适用范围 ：护理质量管理小组检查全院护理工作质量。 三、护理质量检查小组组成

组 长：宋仕彩 （护 士 长）：负责全院护理质量控制 组 员：魏茂哩 （护士）：1、负责三基考核与整体护理质控

2、基础护理和危重患者护理质控

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张小文 （护士）：负责护理文件书写质控 赵倩（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控

四、检查方法：

护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。 五、职 责

1.消毒隔离检查小组：每月对消毒隔离质量、进行检查、分析、总结及反馈。

2.基础护理与危重患者检查小组：每月对基础护理质量、危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。

3.护理文书质量检查小组：每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。

4.技术考核与整体护理质量检查小组：每月对技术操作、 整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。

5.病房管理与急救药械检查小组组成：每月对病房管理、急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。 六、工作程序

1.消毒隔离质量检查

(1)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。 (2)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。

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(3)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 2.急救药品器械检查

（1）检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。

(2)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 (3)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 3.基础护理质量检查

(1)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。

(2)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(3)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 4.危重患者护理质量检查

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(1)检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。 (2)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。

(3)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科室。 5.护理文书质量检查

(1)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。

(2)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(3)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。 6.技术考核

(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。 (2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

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7.病房管理质量检查

(1)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。

(2)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。

(3)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 8.整体护理质量检查

()检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。

(2)整体护理质量检查组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。

(3)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。

9.护理质量管理小组每月召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。 10.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。

朱芦中心卫生院

护理部

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四、护理质量管理工作质量标准

目 录：

一、护士长工作质量标准 二、护理质量管理小组质量标准 三、护理人员服务质量标准 四、基础护理质量标准 五、特、一级护理质量标准 六、整体护理质量标准 七、健康教育管理标准 八、消毒隔离质量标准 九、护理安全管理标准 十、临床护理教育管理标准 一、 护士长工作质量标准 标 准 项目 1.根据护理部工作计划，制定出本科室年、季、月护理工作计划， 并有具体的周安排，月重点。 2.有月小结、季度小结、半年总结、年工作总结。 1.严格按质控标准定期检查病室的护理工作，使护理各项质量指. . 护 理质量管理 业务培训 人力资源管理 工作手册 安全 标达标。 2.准确及时传达医院和护理部有关制度和要求，按时保质完成上级安排的工作任务。 1.对现存或潜在严重并发症的病例，要求请上级护师会诊，全面保障病人 的护理措施到位。 1.有不良事件的预案及防范措施，对发生不良事件如实及时上报，并按规定处理。 2.每月召开科室护理质量分析会、安全会议各一次，有记录。 1.护士长每日1次查房 2.每月对病区护理质量全面检查一次，发现问题及时进行纠偏处理。 1.每月组织科内业务学习 至少1次，有记录。 2.每周业务和管理查房各一次。每月召开家属座谈1次，有记录。 3.每月技术操作培训和考核至少1项技术，有记录，有成绩单。 规章制度齐全，岗位职责明确，无超范围执业及无注册护士单独执业事件。 定期召开科内护士会议，及时与个人沟通，并有记录。 指导并鼓励护士撰写论文，科室每年至少发表论文一篇。 定期对护士进行绩效考评，并按工作情况予以奖惩。 重视护士整体素质培养，督促并指导护士正确运用护理程序开展工作。 及时、准确、完整记录护士长工作手册，语句简练通顺、字迹整洁，无涂改。每月20日前交护理部，由本人书写。 优质护.

1.严格执行我院“安全管理制度”工作要求. 2.参加护理部组织的夜查房及节假日安全查房，并做好记录 保证病人安全，防止发生坠床、烫伤、跌倒。 安排落实各类仪器、设备的保养与维修，急救药品、物品随时处于应急状态。杜绝变质过期药品。 实行责任制整体护理，APN排班。岗位职责明确，分工合理。 基础护理工作扎实，专科护理到位。危重患者护理措施及时、全面、正确。 . 理 二、病房管理质量评价标准

1. 各项护理标记齐全、醒目（床头卡、护理级别，饮食，整体护理小组门栏一览表，药物过敏标志）

2. 有陪伴管理制度，并有专人负责；每月召开工休一次，有记录和反馈意见，并有改进措施及落实情况。

3. 卫生宣传栏结合季节与专科特点，每月更换1期，并有记录。 4. 办公室用具定点位置；非办公用品禁放；无私人物品。

5. 保持病区安静、整洁；做到窗户明净，无积尘、蜘蛛网、无异味。 6. 每周更好被服1次；如有污染及时更换。

7. 护理业务学习及护理查房按护理常规结合病人落实，并有记录。 8. 一次性物品按计划领用、数字清楚、做好记录，结余数不能超过领用的10%，每月有小结。 9. 病区不得使用电热杯等电器。

10. 实行整体护理，明确各级人员职责实行弹性排班，人员配备合理。

三、护理质量管理小组质量标准

1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。

4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

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5、护理训练有计划有落实措施；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。

四、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧95％。

五、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨午间护理)。

六 洁：口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门； 三 短：头发短、胡须、指(趾)甲短；

四 无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；

四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；

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一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。 7、基础护理合格率≥95％。

六、特、一级护理质量标准

(一)特级护理质量标准

1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。 2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。 6、特护合格率≧90％。 (二)一级护理质量标准

1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

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5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。 6、一级护理合格率≥95％。

七、整体护理质量标准

1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育资料。 2、患者入院后作入院介绍。

3、按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。

4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。

5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。

6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，定期随访。

八、健康教育管理标准

1、科室有常见病标准健康教育资料。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

6、健康教育质量达标率≥90％。

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九、消毒隔离质量标准

(一)一般标准

1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。 5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。 (二)治疗室、处置室、换药室 1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

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2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理

1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。 (五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规物品灭菌合格率 100％。

十、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。

2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。 3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”， 三 预：预查、预想、预防；

四 抓：抓易出事故的人、时间、环节、部门； 两 超：超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

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5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。 7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十一、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。 2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。 3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。 5、有完善的考核和评价标准。

6、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。

五、护理工作质量标准

目录：一、人 员

二、病人护理质量 三、消毒隔离 四、护理文书（略） 五、急救药械

六、病房环境及安全管理

一、人 员

（一）护士素质 仪 表：

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1．仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。 2．春、秋、冬季穿长袖工作服，工作裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。

3. 不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。

4．不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。 5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。 仪 态：

1．精神饱满，仪态端庄。

2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。

3．讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。 4．爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。

5．站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。 工作行为：

1．严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。

2．保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。 不与病人谈论与工作无关的事情。 3．耐心答询，实行首次接待负责制。

4．不谈论病人的隐私，暴露病人的操作时注意遮挡。 5．上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。

6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。 7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。

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9．不脱岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如mp3等）。 10．坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。 （二）护士长工作要求

1．熟知病房各项护理规章制度。 2．运用各项规章制度规范工作行为。

3．有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。

4．按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。 5．指导疑难、危重病人护理。 6．掌握危重病人的病情。 7．组织危重病人的抢救。

8．晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。 9．组织科内业务学习每月1次，有记录。 10．组织科内护理查房每月1次，有记录。

11．对护士进行业务知识考核1次及技术操作考核至少2项技术，有成绩记录。

12．按周计划质控自查，有详细记录。

13．发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。

14．有皮肤压力伤防治措施及上报记录。

15．定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。 16．按时完成医院交办的各项工作任务，有记录。 17. 及时完成护士长手册。

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二、病人护理质量

（一）专科护理 1、病情掌握

（1）护士做到九知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要等。

（2）护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。 （3）护士知道病情观察的要点，病情观察到位。 （4）护士了解病人各项治疗护理措施。

（5）护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。

（6）护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。 （7）护士了解病人心理状态，并实施心理护理。 （8）护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。

（9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做

好各种记录（护理记录、出入量记录等）。

（10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。 （11）完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。 2、护理措施

（1）及时、准确执行医嘱

（2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。

（3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。

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（4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。

（5）尿袋每日更换2次并注明更换日期、时间。

（6）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。 （7）无护理并发症。

（8）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。 3、专业知识及急救技术 （1）熟练掌握专科理论知识。

（2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。 （3）抢救技术操作熟练。 （4）有抢救意识。

（5）熟知抢救药物的作用。 4、护理标识

（1）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、入院卡、治疗室、体温单、床头卡六统一。

（2）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。 （3）各种管道标识明确。 （二）基础护理 1、六洁四无

（1）头发清洁无异味，胡须短。 （2）指（趾）甲清洁不过长。 （3）脚清洁无异味。 （4）外阴清洁无异味。

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（5）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。

（6）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。

（7）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接

班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时记录并采取有效处理措施。

（8）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。 2、床单位

（1）床单位物品齐全，床上用品舒适。

（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。 （3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。

（4）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。 （5）出院病人床单位终末消毒符合要求。 （三）健康教育

1．科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。 2．健康教育内容及形式适合病人康复的需要。

3．入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。 4．病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。 5．执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。 6．出院指导从病人恢复期开始执行。 7．病人掌握疾病康复知识及技能 （四）护理服务流程 1、热情接待

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（1）护理人员实行“首迎负责制”。

（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。

（3）责护士在20分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护

士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。

（4）护士长在1小时内至病人床前做自我介绍。

（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、

主动询问并提供适当帮助。

（6）护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度

与规范，适宜地与病人交流。 2、耐心讲解

（1）护理人员实行“首问负责制”。

（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。 （3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。

（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,

耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。

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3、细心观察 护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心

理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。

4、主动帮助

（1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。 （2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。 （3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）

的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。 （4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。 5、亲切送出

（1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。 （2）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。 6、热线访问

（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。 （2）出院后7日左右责护主动询问病人康复情况，科室建回访记录，记录访问内容。

三、消毒隔离

（一）无菌技术

1．护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。

5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。

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6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。 （二）无菌物品

1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。

2．灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。 3．各种医疗器械原则上均采用高压灭菌。

4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。

5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。

6．无菌敷料筒（干纱布等）一经打开使用时间≤24小时。 7．持物筒、钳干存放，每班更换一次。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求

1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。

2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。

3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。

4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。 （四）治疗室及换药室

1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。 3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。

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6．所有浸泡物品，均不应超出液面。

7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。

8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。 9．静脉注射用药抽吸后放入盘布内（存放不得超过2小时）。 10．碘伏、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。

一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周。 11．皮试液有配置的日期和时间。

12．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。 13．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。 14．溶酶有开封日期、时间。

15．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。 （五）一次性物品

1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。

2．一次性物品不得重复使用。

3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。 4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。 5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。 （六）使用中的医疗物品 1、氧气装置

（1）连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水或温开水。

（2）专人持续使用的一次性氧气管，每周更换1次。

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2、吸痰器

（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。 （2）吸痰操作执行一人一次一管。

（3）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。

（4）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。 3、体温表

（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟 后将体温表冲洗擦干，干燥保存。 （2）盛放体温表的容器每周清洁消毒一次。消毒液每日更换。 4、紫外线

（1）紫外线灯每日消毒后有记录。

（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。

（3）紫外线灯管每周2次用95%酒精清洁一次，有记录。 （七）被服及其他用物

1．晨、午间护理湿式扫床，执行一床一套，重复使用的窗套用后消毒、清洗、晾干。

2．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。

3．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。

5．出院、死亡病人应在1小时内完成终末处理。

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6．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。

7．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。

9．平车、轮椅、检查床每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。 10．地面应湿式清扫。

11．拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。

12．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。

13．当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。

15．生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。 （十）消毒隔离监测 1．专人管理。

2．紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。

3．换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。 4．监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。

四、护理文书（略） 五、急救药械

1．监护、抢救设备设施齐备，性能良好，处于备用应急状态。

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2. 抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。 急救箱建立“1卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。

3．急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%； 及时检查维修，及时请领报销。 4．建立帐目，并交接签全名。（交接内容：数量、性能）

5．所有人员必须熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。

6．每周集中检查、保养一次，有记录并签名，维修并有记录。 护士长每周检查一次，有记录并签名。

7.麻醉药品的管理要求：①药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。 ②毒麻药品使用后要保留安瓿。

③每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。

8.药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。

9．无菌物品消毒、灭菌合格率100%。 无菌物品、一般物品等分层放置。

六、病房环境及安全管理

（一）病房环境

1．病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。 2．床上、床下、窗台等无杂物。

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3．病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。

4．家属及陪探人员管理有序。

5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。 6．墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。 7．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。

8．物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。 9．护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。 10．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。

11．更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。

12．卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。 （二）病房安全管理

1．制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理预案、病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。

2．制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。

3．制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。 4．严格执行查对制度，做到“三查七对”。 5．儿童、神志不清的病人佩戴手镯标记清楚。

6．儿童、老年人、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。 7．加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。

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8．药物过敏标示清楚、醒目。

9．病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。

10．掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置，有灭火器使用说明。 11．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。

12．护理管理委员会及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。

六、护理安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序， 5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名

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13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

15、做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

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