连续性血液净化技术在急性肾损伤中的应用

中华临床医师杂志（电子版）２０１２年８月第６卷第１５期Ｃｈｉｎ　ＪＣｌｉｎ／ｃｉａｎｓ（Ｅ１ｅｃｔｒｏｎｌｃ　Ｅｄｉｉｔｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ１　Ｖ０　．鱼　：　・专家笔谈・　连续性血液净化技术在急性肾损伤中的应用　盛晓华汪年松　急性肾损伤（ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）是临床常见　的一种综合征，多继发于创伤、大手术后、脓毒血症、心　源性休克、低血容量以及药物因素等，部分患者原本具　ＡＴＮ）…及常规与强化剂量肾脏替代治疗的随机评估　（ｔｈｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｏｒｍａｌ　ｖｅｒｓｕｓ　ａｕｇｍｅｎｔｅｄ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＲＥＮＡＬ）研究　中，则　有基础性肾脏疾病。一些较轻的患者可能只需保守治　疗肾功能即可逆转，而另一些重症患者，特别如合并有　多器官功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｓｙｎ－　ｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），其住院病死率可高达５０％一７５％　１－２］，　则需要早期介入肾脏替代治疗。２Ｏ世纪７０年代末连　续性肾脏替代治疗（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａ－　ＰＹ，ＣＲＲＴ）开始应用于ＡＫＩ，在临床实践中，ＣＲＲＴ充分　体现了其安全性和实用性，近１０年来，ＣＲＲＴ治疗手段　越来越精益求精，随着一些大型的前瞻性、随机对照试　验的进行，ＣＲＲＴ治疗也越来越规范化。对复杂性ＡＫＩ　的支持治疗已从传统的迅速纠正酸中毒、电解质紊乱、　尿毒症及水负荷转向了生命支持和器官功能的恢复。　本文就目前ＣＲＲＴ在ＡＫＩ中的应用做一阐述。　一、传统的ＣＲＲＴ模式　传统的ＣＲＲＴ治疗模式包括连续性静．静脉血液滤　过（ＣＶＶＨ）、连续性静一静脉血液透析（ＣＶＶＨＤ）、连续　性静．静脉血液透析滤过（ＣＶＶＨＤＦ）。相比于以弥散为　主的ＣＶＶＨＤ而言，ＣＶＶＨ和ＣＶＶＨＤＦ模式均以对流　方式为主，更有利于大分子物质的清除，对于上述三种　治疗模式尚缺乏随机对照试验比较。目前我国应用最　多的模式为ＣＶＶＨ，国外较多应用ＣＶＶＨＤＦ。ＢＥＳＴ　Ｋｉｄｎｅｙ（Ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ　ａｎｄ　Ｅｎｄｉｎｇ　Ｓｕｐｐｏｒｔｉｖｅ　Ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｋｉｄｎｅｙ）研究　早在２０００—２００１年，涵盖了２３个国家　５６个中心，有１２６０例ＡＫＩ患者接受了肾脏替代治疗，　ＣＲＲＴ为１００６例（８０％），而间歇性血液透析（ｉｎｔｅｒｍｉｔ—　ｔｅｎｔ　ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ＩＨＤ）仅２１２例（１７％），腹膜透析　（ｐｅｉｒｔｏｎｅａｌ　ｄｉａｌｙｓｉｓ，ＰＤ）４０例（３．２％），其中ＣＲＲＴ中最　常用的模式为ＣＶＶＨ（５３％），其次为ＥＶＶＨＤＦ（３４％）。　最近的两项大型、随机、多中心的临床试验，美国退伍　军人事务部和国立卫生研究院急性肾衰竭试验网络　（Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｖｅｔｅｒａｎｓ　Ｍｆａｉｒｓ／Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｔｒｉａｌ　ｎｅｔｗｏｒｋ，　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１２．１５．００１　作者单位：２００２３３上海交通大学附属第六人民医院肾内科　通讯作者：汪年松，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｎｉａｎｓｏｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ　均采用了ＣＶＶＨＤＦ模式。　二、特殊的ＣＲＲＴ模式　１．高容量血液滤过（ｈｉｇｈ　ｖｏｌｕｍｅ　ｈｅｍｏｆｉｈｒａｔｉｏｎ，　ＨＶＨＦ）：１９９４年，Ｇｒｏｏｔｅｎｄｏｒｓｔ等　首先在动物实验中　提出ＨＶＨＦ，发现在ＣＲＲＴ治疗中，增加超滤量可以改　善注射内毒素动物的血流动力学。２００４年Ｈｏｎｏｒｅ　等　进一步明确ＨＶＨＦ概念，提出＜３５　ｍｌ・ｋｇ～・ｈ　为极低容量血液滤过（ＶＬＶＨＦ），３５～５０　ｍ１．ｋｇ～・　ｈ－１为低容量血液滤过（ＬＶＨＦ），＞５０　ｍｌ・ｋｇ～・ｈ　为　ＨＶＨＦ。一些研究亦提示高剂量的ＣＲＲＴ能降低患者　的病死率　。２００５年，急性透析质量指南（ａｃｕｔｅ　ｄｉａｌｙ—　ｓｉｓ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ，ＡＤＱＩ）Ｉ　Ｓ］提出不伴有脓毒症的ＡＫＩ　患者行ＣＲＲＴ，置换液剂量至少３５　ｍｌ－ｋｇ～・ｈ～，而　对于复杂性的伴有脓毒症的ＡＫＩ患者则需要更高的　剂量。　而在ＡＴＮ研究中，重症的ＡＫＩ患者，增加肾脏替　代治疗的剂量与常规剂量相比，并未提高疗效，两组的　院内死亡率、肾功能恢复率、肾脏替代治疗的持续时间　或非肾器官衰竭的发生率均无明显差异。澳大利亚、　新西兰的ＲＥＮＡＬ研究，其结果与ＡＴＮ研究相似，显示　２０～３５　ｍｌ・ｋｇ～・ｈ　的治疗剂量已可以充分清除溶　质，当然这两项研究的治疗剂量尚未达到ＨＶＨＦ。２００９　年新英格兰医学杂志Ｐａｌｅｖｓｋｙ＿９　发表的述评指出，这些　结果并非意味着ＣＲＲＴ剂量不重要，而是意味着存在　一个阈值剂量，＂３达到这一阈值后再提高剂量可能意　－义不大。　法国的高容量血液滤过（ｈｉｇｈ　ｖｏｌｕｍｅ　ｉｎ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ，ＩＶＯＩＲＥ）研究是比较ＩＣＵ中伴有ＡＫＩ败血症休克　患者两种血液滤过治疗方案的一项随机、前瞻性的临　床研究。一组患者接受早期高容量血液滤过　（７０　ｍ１．ｋｇ～・ｈＩ１）治疗，另一组患者接受标准容量　血液滤过（３５　ｍ１．ｋｇ～・ｈ　），在２０１１年圣地亚哥召　开的ＣＲＲＴ年会上研究者公布了其试验的重要结果，　２８　ｄ的病死率两组比较并没有统计学差异，分别为　３７．８％和４０．８％，而比起Ｈｅｍｏｄｉａｆｅ和ＡＴＮ研究，ＩＶＯ—　ＩＲＥ的病死率似乎是有所下降。　中华临床医师杂志（电子版）２０１２年８月第６卷第１５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｉｔｏｎ）．Ａｕｇｕｓｔ　１．２０１２．Ｖ０１．６．Ｎｏ．１５　２．附加装置：对于伴有脓毒症的ＡＫＩ，一些附加于　ＣＲＲＴ上的组合型人工肾，可以调整机体的内环境，改　善代谢及免疫功能，起到器官支持的作用。带阳离子　基团修饰的吸附剂，能有效清除内毒素，目前较多使用　的如多黏菌素Ｂ吸附柱及白蛋白包被吸附柱等。２００７　年Ｃｒｕｚ等【１０］的荟萃分析显示内毒素吸附能明显改善　患者的血流动力学，清除炎症介质，提高生存率。近期　一项小型的多中心随机对照试验　中［ｅａｒｌｙ　ｕｓｅ　ｏｆｐｏｌ－　ｙｍｙｘｉｎ　Ｂ　ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｓｅｐｓｉｓ（ＥＵ—　ＰＨＡＳ）］，６４例腹部脓毒症患者，３０％已接受肾脏替代　治疗，试验组在另外接受多黏菌素Ｂ吸附治疗后血流　动力学改善，明显提高了住院生存率。　血浆滤过吸附透析（ｐｌａｓｍａ　ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ　ａｄｓｏｒｐｔｉｏｎ　ｄｉ—　ａｌｙｓｉｓ，ＰＦＡＤ）由Ｎａｌｅｓｓｏ于２００５年首次提出　，它是　一种新型的体外循环治疗方法，结合了血浆分离、血细　胞透析、血浆滤过和血浆吸附等技术，可以治疗复杂性　ＡＫＩ患者，特别是伴有肝衰竭的患者，此方法目前正在　进一步摸索中。　随着生物医学技术的发展，生物人工肾（ｂｉｏａｒｔｉｉｆ－　ｃｉａｌ　ｋｉｄｎｅｙ，ＢＡＫ）的设想已逐步成为可能，它包括有生　物人工肾小球和生物人工肾小管装置（ｒｅｎａｌ　ｔｕｂｕｌｅ　ａｓ—　ｓｉｓｔａｎｃｅ　ｄｅｖｉｃｅ，ＲＡＤ），其中ＲＡＤ已试用于临床。２００４　年，经美国ＦＤＡ批准，Ｈｕｍｅｓ等¨　完成了１Ｏ例ＲＡＤ　治疗ＡＫＩ合并多器官功能衰竭患者的临床研究，这些　患者同时接受ＣＲＲＴ治疗，研究证实ＲＡＤ具有持久有　效的治疗活性，能发挥多种代谢及内分泌功能，大大降　低了预期病死率。２００８年，Ｔｕｍｌｉｎ等¨　的一项Ⅱ期多　中心、随机、对照研究共纳入了５８例ＡＫＩ患者，４０例在　ＣＶＶＨ基础上串联了ＲＡＤ，１８例行单纯的ＣＲＲＴ治疗，　结果显示联合ＲＡＤ的患者１８０　ｄ的存活率要显著高于　单纯ＣＲＲＴ组，而且ＲＡＤ治疗也更有利于肾功能的　恢复。　ＨＶＨＦ对细胞因子、炎症介质的清除仍受到滤器　膜孔径的限制，而一些大孔径膜制成的滤器进行超高　通量血液滤过，可能进一步增加细胞因子的清除。高　截留量滤器不仅用于ＡＫＩ合并ＭＯＤＳ，在治疗多发性　骨髓瘤所致的ＡＫＩ患者中也取得了一定的疗效¨　。　３．杂合肾脏替代疗法（ｈｙｂｒｉｄ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＨＲＲＴ）：ＨＲＲＴ出现于２０世纪９０年代，它介于　间歇性肾脏替代治疗（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＩＲＲＴ）和ＣＲＲＴ之间，其含义为延长、缓慢、低　效、低流量的透析为主的技术组合，包括持续低效透析　（ｓｌｏｗ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｄｉａｌｙｓｉｓ，ＳＬＥＤ）、延长每天血液透析　（ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｄａｉｌｙ　ｄｉａｌｙｓｉｓ，ＥＤＤ）、缓慢连续透析（ｓｌｏｗ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｄｉａｌｙｓｉｓ，ＳＣＤ）等。延长的间歇性肾脏替代治　疗（ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ　ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ＰＩＲＲＴ）亦属　于此范畴，可以应用门诊血液透析装置而无需ＣＲＲＴ　机，它不仅具有ＩＨＤ迅速清除溶质的作用，而且有　ＣＲＲＴ的血流动力学稳定性，肝素等的抗凝剂需要量减　少，从而出血的风险减少。从２００３年包括２８所北美研　究中心在内的急性肾衰竭临床试验监测网　１６］的数据来　看，大约２５％的临床医师将ＰＩＲＲＴ作为首选的治疗方　式，治疗的患者约占总患者的７％。在欧洲也有类似的　报道ⅢＪ，而新西兰和澳大利亚接受ＰＩＲＲＴ的时间要稍　晚一点。　三、ＣＲＲＴ与ＩＨＤ的比较　尽管目前广泛认为ＣＲＲＴ相比于ＩＨＤ，血流动力学　更稳定，有利于肾功能的恢复以及进一步提高生存率，　但是缺乏前瞻性的随机对照试验来证明。早期的一些　研究中，存在选择性的偏倚，可能在ＣＲＲＴ组中纳入了　更危重的患者，使结果缺乏说服力。　法国的一项多中心研究（ｔｈｅ　Ｈｅｍｏｄｉａｆｅ　ｓｔｕｄｙ）　中　，纳入了３５９例患者，１８４例为ＩＨＤ，１７５例为ＣＶ．　ＶＨＤＦ，ＩＨＤ　６０　ｄ的生存率为３１．５％，ＣＶＶＨＤＦ为　３２．６％，并没有统计学差异。最近比利时的多中心研　究¨　（ＳＨＡＲＦ４）中，３１６例ＡＫＩ患者，１４４例ＩＲＲＴ，１７２　例ＣＲＲＴ，在ＩＣＵ的预后并没有差异，该研究认为无论　是ＩＲＲＴ还是ＣＲＲＴ，模式并没有绝对之分，关键是两者　如何优势互补。　最新的ＵＫ　Ｒｅｎａｌ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　关于ＡＫＩ的ｇｕｉｄｅ—　ｌｉｎｅｓ建议在肾脏替代治疗模式的选择上需要考虑患者　的临床情况以及医疗护理等多方面的综合因素。由于　ＣＲＲＴ大多需要特定的设备以及专人专用，而ＩＲＲＴ仅　需现有的血液透析设备，具有更大的可操作性，目前的　ＨＲＲＴ则更具灵活性。最近一项新西兰、澳大利亚及意　大利的多中心回顾性研究　，分析了１９９５年１月至　２００５年１０月需要肾脏替代治疗的１３４７例患者，在此　期间每个单位都经历了ＣＲＲＴ到ＰＩＲＲＴ模式的转变。　发现从ＣＲＲＴ改为ＰＩＲＲＴ并未增加病死率，而对大部　分的ＩＣＵ患者来说ＰＩＲＲＴ与ＣＲＲＴ的疗效可能相同。　四、ＣＲＲＴ治疗对肾功能恢复的影响　Ｍｅｈｔａ等　在２００１年评估了ＣＲＲＴ对肾功能恢复　的影响，３６．６％的患者（７０．７％存活）完全恢复了肾功　能，ＣＲＲＴ组与ＩＨＤ组并无明显差别（３４．９％　３３．３％），通过意向治疗分析，在出院或死亡时留有慢　性肾功能不全的ＩＨＤ组占１７％，ＣＲＲＴ组占４％。单纯　行ＣＲＲＴ治疗患者有９２．３％完全恢复肾功能，而单纯　行ＩＨＯ治疗的患者仅５９．４％完全恢复肾功能。另外，　那些最初为ＣＲＲＴ而转向ＩＨＤ治疗的患者肾功能恢复　的比例要显著高于反向治疗的患者（４４．７％　．６．７％，　中华临床医师杂志（电子版）２０１２年８月第６卷第１５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｉｖｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ１，２０１２。Ｖ０ｌ…６　Ｎｏ．１５　Ｐ＜０．０１）。　研究在９０　ｄ时仅６％。这可能与ＡＴＮ研究中脓毒症患　者更多，入住ＩＣＵ到开始ＲＲＴ治疗时间更长有关。　五、小结　在加拿大，Ｍａｎｎｓ等－２　进一步评估了透析模式对　肾功能恢复的影响，２６１例患者中，开始治，疗模式为　ＣＲＲＴ的存活患者有８０％肾功能恢复，而在治疗开始　时模式为ＩＨＤ的患者仅为６３％（Ｐ＝０．０６）。Ｂｅｌｌ等　相比于１０年前的一些研究，ＡＴＮ、ＲＥＮＡＬ以及　ＩＶＯＩＲＥ研究中患者的生存率有了实质性的提高，这不　的一项回顾性研究显示，行ＣＲＲＴ治疗的患者有８．３％　未恢复肾功能，远低于行ＩＨＤ的患者（１６．５％）。Ｌｉｎ　等　则认为患者在入ＳＩＣＵ时，更低的血肌酐值，ＳＡＰＳ　Ⅱ和ＩＥ评分以及初始的肾脏替代治疗模式与肾功能　能不说是一大进步，然而对于临床医师来说，掌握肾脏　替代治疗介入的时机以及选择治疗模式依然是一大问　题。灵活应用杂合式肾脏替代治疗，合理选择附加的　特殊装置，个体化地应用于不同时期的ＡＫＩ患者，应该　的恢复有关。　ＡＴＮ和ＲＥＮＡＬ两项研究中最显著的差异在肾功　能的恢复，在２８　ｄ时，ＡＴＮ研究的存活者中有４５％依　赖肾脏替代治疗，而相比于ＲＥＮＡＬ研究仅１３％。６０　ｄ　时ＡＴＮ研究中仍有２５％依赖肾脏替代治疗，而ＲＥＮＡＬ　是今后的发展方向。　（本文参考文献见光盘）　（收稿日期：２０１１－１２－０５）　（本文编辑：张志巍）　盛晓华，汪年松．连续性血液净化技术在急性肾损伤中的应用［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１２，６（１５）：４１６７－４１６９　腹腔间隔室综合征与急性肾损伤　李开龙　在重症监护室（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔｓ，ＩＣＵｓ），由腹腔　内高压（ｉｎｔｒａ一如ｄｏｍｉｎａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＩＡＨ）导致的腹腔　间隔室综合征（ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）　对规范的定义＿５］，成年危重病患者腹腔内压力在４—　７　ｍｍ　Ｈｇ范围内为ｌＡＰ，ＩＡＰ持续≥１２　ｍｍ　Ｈｇ、或反复　出现病理学表现则为ＩＡＨ，ＩＡＰ持续＞２０　ｍｍ　Ｈｇ、并出　是急性肾损伤（ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）的常见病因，　但临床医师、甚至是肾脏病专科医师也往往缺乏对这　一现新的器官功能障碍即为ＡＣＳ。腹腔灌注压（ａｂｄｏｍｉ．　ｈａｌ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＡＰＰ）是一种新的、临床上可以测　定的参数，用于监测ＩＡＨ／ＡＣＳ时腹腔内循环的代偿状　况。ＡＰＰ类似于我们熟知的脑灌注压，有别于平均动　脉压（ｍｅａｎ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＡＰ）和ＩＡＰ，当ＩＡＰ升高　时，即使ＭＡＰ没有下降，腹腔及其附近脏器或血管的　常见的ＡＫＩ病因的认识¨　。少尿和肾功能不全是　ＩＡＨ进行性升高的早期临床表现　，如果进入ＡＣＳ阶　段，此时已经出现多脏器衰竭，患者的预后不容乐观，　只有肾脏，在ＩＡＨ相对较低的时候即已出现相应的临　床表现　，因此，把握ＩＡＨ所致ＡＫＩ的早期临床特征，　灌注也会出现降低，因此ＡＰＰ是判断ＩＡＨ／ＡＣＳ患者预　后的独立预警指标，ＡＰＰ维持在５０　ｍｍ　Ｈｇ以上时对于　预测患者的存活，其敏感性和特异性可分别达到７６％　和５７％［　。　及时处理ＩＡＨ，避免ＡＣＳ的发生，对于降低此类危急重　症患者的病死率具有十分重要的临床意义－４　Ｊ。　一、定义　由于高腹内压（ｈｉｇｈ　ｉｎｔｒａ．ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＡＰ）　二、ＩＡＨ／ＡＣＳ的患病率及其对预后的影响　ＩＡＨ和ＡＣＳ的总体患病率分别为达到６４％和　１２％＿６　Ｊ，的范围比较宽泛、导致ＩＡＨ／ＡＣＳ临床表现多样化，缺　乏标准的定义，因而限制了相关研究的进展。鉴于此，　不同病因的发病率可能更高，对４０例感染性　世界腹膜腔间隔室综合征协会（Ｗｏｒｌｄ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｆｏｒ　Ａｂ．　ｄｏｍｉｎａｌ　Ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＷＳＡＣＳ）根据现有循证　休克患者的前瞻性研究　发现，全部患者在休克发生　后的最初２４　ｈ内给予了＞５　Ｌ的容量复苏，结果　８２．７％的患者发生了ＩＡＨ，２５％的患者发生了ＡＣＳ；ＡＩ．　Ｂａｈｒａｎｉ等　报道一组急性重症胰腺炎患者ＡＣＳ的发　生率超过５０％。　医学证据和专家共识于２００６年对ＩＡＨ／ＡＣＳ做出了相　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１２．１５．００２　作者单位：４０００４２重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所　肾内科　Ｅｍａｉｌ：ｌｉｋａｉｌｏｎｇ１９６６＠１６３．ｃｏｍ　ＩＡＨ的持续进展直接导致患者的预后不良，迄今　为止，关于ＩＡＨ／ＡＣＳ最大规模的多中心研究来自６个