人行地道、挡土墙结构基础模板制作及安装检验批质量验收记录
市政验·道-44
第
工程名称单位工程名称施工单位项目负责人分部(子分部)工程名称验收部位/区段施工及验收依据分包单位项目技术负责人分项工程名称市政验·道-44 人行地道、挡土墙结构基础模板制作及安装检验批质量验收记检验批容量录《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ 1 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》CJJ 2设计要求或 规范规定最小/实际 抽样数量/检查记录检查 结果页，共
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验收项目主控项目模板制作及安装应符合施工设计图(施工方案)的规定且稳固牢靠，接缝严CJJ2第5.4.1条1密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施刨光模板1相邻两板表钢模板面高差(mm)不刨光模板刨光模板2表面平整度钢模板(mm)允许偏差不刨光模板宽度断面尺寸(mm)高度杯槽宽度①45轴线偏位(mm)杯槽中心线①≤3≤2//≤4///≤5±10±10+20，0≤10+5，－10±5≤15////////一般项目3杯槽底面高程（支撑面）①(mm)预埋件①(mm)高程偏位6施工单位 检查结果专业工长：(签名)项目专业质量检查员：(签名)年 月 日专业监理工程师：(签名)注：①发生此项时使用。
监理单位 验收结论年 月 日
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