乳腺癌临床路径

（一五七医院版）

一、乳腺癌临床路径标准住院流程

一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ ICD10： C50） 行乳腺癌切除术（ ICD9CM-3：） 二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南 - 外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）

1. 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；

2. 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等； 3. 辅助检查：彩超和钼靶和/或MR、乳管镜等； 4.

病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。

三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规范 - 普通外科分册》（中华医学会编著， 人民军医

出版社）

1. 活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；

2. 保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；

3. 其他术式： 不适合上述术式的乳腺癌患者， 如单纯切除、 局部扩 大切除

术等；

4 ．必要时可行前哨淋巴结活检等。

（四）标准住院日为w 18天 五） 进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合 ICD10： C50 乳腺癌疾病编码；

2. 当患者合并其他疾病， 但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊 断时，

可以进入路径。

六） 术前准备（术前评估） 3－5 天，所必须的检查项目。

1. 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、 肾功、

血脂）、感染性疾病筛查；

2. 胸部 X 光片、心电图；

3. 乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等； 4. 根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅 ECT等。

CT、

七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。

1 ．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医 发〔2004〕

285 号）执行；

1. 预防性用药时间为术前 30 分钟； 2. 手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物； 4．术后 72 小时内停止使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第 < 6天。

1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者） ； 2. 手术方式：乳腺癌切除术；

3. 手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等； 4. 输血：视术中情况而定；

5. 病理：冰冻、石蜡切片，必要时行 FISH 法检查； 6. 其他：必要时术后应用镇痛泵。

（九）术后住院恢复w 12天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 。

1. 切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可 处理的少量

积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死） ；

2. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）有无变异及原因分析。 1. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗； 2. 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；

3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I 期再造手术； 4. 行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶； 5. 术前有条件可行 Core needle 、麦默通等穿刺活检；

6. 患者其他方面的原因； 本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、

术后辅助化疗） 等均未纳入本路径范围。

乳腺癌临床路径表单（医师版）

适用对象：第一诊断为ICD10: C50乳腺癌疾病编码；行乳腺癌切除术（ICD9CM-3:）

患者姓名： _________________ 性别： ________ 年龄： ________ 住院号： _______________________ 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 标准住院日：W 30天 时间 住院第1天 □ 病史询问与体格检查，完善病历 住院第2-5天 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估，根据 评估结果，确定手术方案 住院第3-6天（手术日） □ 手术 □ 完成手术记录和术后病 程记录 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 主要 □ 完成必要的相关科室会诊 诊疗 □ 签署手术知情同意书、自费 /贵 □ 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 □ 确定有无术后并发症 工作 重用品协议书 □ 向患者及其家属交待围手术期 注意事项 长期医嘱： 长期医嘱： □ 外科二级常规护理 □ 软食 临时医嘱 长期医嘱： □ 普通外科一级护理 □ 给予抗炎补液治疗 头抱唑林钠或头抱西丁钠 □ 根据术中情况给予或不 □ 外科二级常规护理 □ 软食 临时医嘱： 重 □ 血常规、尿常规 占 □ 拟明日上午在局麻下行乳腺区 段切除术或全麻下行乳腺癌改 □ 凝血四项，肝肾功能、电解质、血 医 给止血药物（立止血） 临时医嘱： 糖，血型，凝血功能，感染性疾病 嘱 良根治术 □ 术前禁食水 □ 常规皮肤准备 □ 抗生素皮试 □ 其它特殊医嘱 筛查（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病） □ 术前30分-2小时预防性 抗生素应用 头抱唑林钠或头抱西丁钠 □ 观察伤口情况 □ 心电图及胸部X光片与乳腺彩超、 钼靶摄片等检查 □ 必要时行肺功能、超声心动图、核 磁、乳管镜或细针穿刺、Core needle及活检。 □ 其它特殊医嘱 □ 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 观察患者切口引流情况 及上肢有无肿胀等 □ 术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者手术后 □ 主要 □ 护理 □ 工作 □ 手术前心理护理 □ 手术前物品准备 □ 提醒患者术前禁食、水 胸片等检查 活动 □ 病情 变异 护士 静脉取血（当天或次日晨） □有 □ 夜间巡视 □无 □有 原因： □ 无 □有 原因： □无 原因 签名 医师 签名 时间 住院第4-17天（术后第1-12天） □ 上级医师查房，注意观察生命体 住院第15-25天（化疗或出院日） □ 上级医师查房，进行手术及伤 口评估，确定有无手术并发症 和切口愈合不良情况，明确是 否岀院或化疗 □ 通知患者及其家属今天岀院 住院第22-26天（化疗或出院日） □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 通知患者及其家属今天岀院 □ 完成岀院记录、病案首页、岀 院证明书 □ 向患者及其家属交待岀院后 注意事项，预约复诊日期及拆 征。 □ 对手术及手术切口进行评估， 确定 有无手术并发症及切口感染 □ 伤口换药 主要 □ 住院医师完成常规病历书写 诊疗 □ 完成岀院记录、病案首页、岀 院证明书 □ 确定该患者是否可以岀院 工作 线日期 □ 将出院小结及出院证明书交 患者或其家属 □ 向患者及其家属交待岀院后 注意事项，预约复诊日期及拆 线日期 □ 将出院小结及出院证明书交 患者或其家属 长期医嘱： 岀院医嘱： □ 进一步序贯治疗 岀院医嘱： □ 进一步序贯治疗 □ 普通外科二级护理 □ 半流食 重 占 □ 给予抗炎治疗，头抱唑林钠或头抱 西丁钠（术后3天） 长期医嘱： □ 普通外科二级护理 八、、 医 嘱 □ 普食 □ 停用止血药物 临时医嘱： □ 止痛 □ 化疗医嘱 □ CAF; □ CEF; □ ACX4-TX4 临时医嘱： □ 伤口换药，拔除引流管 □ 复查心电图、血常规、尿常规、 □ 复查血常规、尿常规及生化等 心肝肾功能及生化等 □ 观察患者切口引流情况及上肢有 主要 护理 工作 □ 指导患者术后康复锻炼 □ 帮助患者办理岀院手续、交费 等事项 □ 指导患者术后康复锻炼 □ 帮助患者办理岀院手续、交费 等事项 无肿胀等 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者手术后活动 □ 夜间巡视 病情 变异 护士 □ 无 □有 原因： □无 □有 原因： □ 无 □有 原因： 签名 医师 签名 乳腺癌临床路径告知单（患者版）

住院第3-6天（手术 日） 术前 □ 手术医生及麻醉 师查看病人 住院 天数 住院第1天 住院第2-5天（手术日前 1-4 天） □上级医师查房 □确定手术方案和日期 □完成必要的相关科室会 诊 □签署手术知情同意书、 自费/贵重用品协议书 □向患者及其家属交待围 医生 的□病史询问与体格 工 作 检查，开具化验 申请单及检查申 请单 □上级医师查房 □初步告知手术方

手术期注意事项 护士 的□介绍病房环境、 工 作 设施和设备 □入院护理评估 □护理计划 □指导患者到相关 科室进行心电 图、胸片等检查 □静脉取血（当天 详细真实叙述病史， 配配合医生护士完善术前准 备，及家 属关检查

□宣教、备皮等术前准备 □手术前心理护理 □手术前物品准备 □提醒患者术前禁食、水 □术前静滴抗生素 配合医生护士完善 相应患、^者 合医生体格检查， 完善相签署手术知情同意书、 自费/贵术前处置 重用品协议书 的 工作 住院第3-4天（手术 住院天数 日） 术后 医牛的工作 住院第4-17天（术后第 1-12 天） □上级医师查房，注意观 住院第15-18天（出院 日） □上级医师查房，进行 □手术 □医师查房 □向患者及家属交 代病情及术后注 意事项 察生命体征。 □对手术及手术切口进行 评估，确定有无手术并 发症及切口感染 □伤口换药 □住院医师完成常规病历 书写 □确定该患者是否可以出 院 手术及伤口评估，确 定有无手术并发症 和切口愈合不良情 况，明确是否出院 □通知患者及其家属 今天出院 □完成出院记录、病案 首页、出院证明书 □向患者及其家属交 待出院后注意事项， 预约复诊日期及拆 线日期 □将出院小结及出院 证明书交患者或其 家属 护士的工作 □观察切口引流情况 及上肢有无肿胀等 □ 观察切口引流情况及上肢 有无肿胀等 □指导患者术后康复 锻炼 □帮助患者办理出院 手续、交费等事项 □术后心理与生活 护理 □指导并监督患者 手术后活动 □夜间巡视 患者及家属 的工作 □手术后心理与生活护理 □指导并监督患者手术后 活动 □夜间巡视 术后6小时后辅助患 者观察病 人切进全流食或半流 食，观察配合医生护士工作，切口引流情况 办理出院手续 口引流情况及上肢有无肿 胀等 及上肢有无肿胀等