4-赵兴吉----多发伤的早期救治及程序

重庆市急救医疗中心 赵兴吉

一、多发伤的概念 1、什么叫多发伤

 单一致伤因素 造成≥2个解剖部位（美国机动车医学促进会： 简明损伤定级标准

AIS-2005 所指头、面、颈、胸、腹、脊椎、肢体、骨盆、体表 9个部位）的损伤。如交通车辆撞击伤、高空坠落伤„ 区别两个概念:

①复合伤：≥2个致伤因素同时或相继作用使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的。

• 爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤,爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。

②多处伤：同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。

同一解剖部位的多处伤不使用“多发伤”一词，同时冠以解剖部位名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。 2、什么叫严重多发伤？

 根据损伤严重度评分（injury severity score ISS）法，将人体划分为头颈、颌面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、体表六个区域，≥2个区域损伤且其中之一AIS≥3者，列为多发伤.

 AIS分值 1－6/(轻)-(极度)，这种多发伤的界定为目前创伤学界通用的标准；

 计算ISS，在三个损伤最严重的ISS区域中各选出一个最高的AIS分值，将其分别平方后相加即得ISS。 ISS≥16 为严重多发伤。 3、何谓早期救治？

伤后一小时以内(院前、院内)实施确定性治疗 4、多发伤的特点

 从趋势上看:

以交通事故损伤多，群伤多、多发伤多，死亡率高为显著特点。  从流行病学上看：  从病理生理上看：

机体应激反应强烈,免疫功能紊乱,处于高代谢、高分解状态， 休克发生率高, 容易发生MODS；

 从临床上看：

• 伤情复杂,处理上存在交叉和矛盾，并发症高、残废率高、死亡率高。

二、救治与程序 (一)院前急救

1、检伤分类：

• 重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，时间紧迫。

• 检伤分类 区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治，使救治与后送有条不紊。 • 院前评分法

2、急救处置

（1）治疗分类：

① 立即复苏的伤员：

– 呼吸道阻塞，中、重度休克（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤） ② 立即手术的伤员：

– 有窒息危险的颌面颈部伤，胸内器官伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张

力性气胸等）；严重内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等），必要时手术、复苏同时进行 ③ 第二批手术的伤员：

– 包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道，胆道，泌尿道；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员等

（2）紧急救治措施：

① 畅通气道：立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管插 管、气管切开术 ② 控制出血：根据情况采用填塞、钳夹、结扎止血或损伤控制技术等

③开放性气胸、浮动胸壁处理：张力性气胸穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血穿刺排血或闭式引流，严重纵隔气肿时作切开排气

④有进行性意识障碍的颅脑穿透伤：用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况

⑤ 高度膀胱胀满不能自行排尿：应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿 ⑥ 给以适当的镇静、止痛剂

² 对呼吸道梗阻、张力性气胸： ² 对大面积胸壁软化: 3、监护转送：

（1）一般现场急救争取在10分钟内完成，必须分秒必争。

（2）批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。

（3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、现场处理情况等，尤其是紧急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。 （4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院。 4、移动监护手术在院前急救中的应用 （1）院前确定性手术的必要性 （2）速度是创伤救治的灵魂

 创伤后院前死亡主要原因：

• 严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心脏压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出血等致命性创伤。

• “黄金一小时”是从受伤到确定性治疗的理想时间。 • 包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、确定性治疗。 • 有效的利用¡°黄金一小时¡±是提高救治成功率的关键。 （3）发达国家与发展中国家急救条件的差异： （4）急救中心移动手术在院前急救中的应用研究

①获得手术时间： ②失血量与输血量：

③损伤严重度与休克并发症： ④治愈率： （二）院内救治 1、诊断:

（1）检查：按ABCDEF顺序 （2）检查：按Crash plan顺序 2、处置：

• 多发伤的诊治是一个动态的过程,要遵循抢救-诊断-确定性治疗之原则。 • 理论上多发伤救治过程的四个步骤:

①初诊、复苏、抢救 ②二次检查、诊断;

③确定性治疗; ④后期诊治。;

（1）初诊、复苏、抢救之后,进行全面详细的评估，包括：

 AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查

 过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(Past illnesses),最后一次进食情况(Last meal)

 受伤当时情况(Events)：

• 包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了解,有助于全面诊治。 • 按照CRASHPLAN 顺序检查,,包括各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。 （2）二次检查、诊断：在此阶段可作一些基本的检查

• 如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行, 有的医院急诊科已配置CT,在抢救室完成必需的影像学检查。 （3）确定性治疗

急诊室的多发伤病人大致可分为三类

 第一类

• 疑有潜在性损伤,不能立即确定损伤部位,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂  第二类

• 生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室  第三类

• 致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。

急诊手术的适应证:

①腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者: ②骨盆粉碎性骨折,腹膜后血肿进行性增大,伴重度休克者: ③腹内实质性脏器伤,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克: ④腹部多器官伤伴胸部严重创伤者:

急诊剖胸手术适应证:

① 胸腔内持续大出血；

② 心脏穿通伤和急性心包填塞； ③ 主动脉及主动脉弓上分支破裂；

④ 开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理。 3、临床处置的先后顺序：

 由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部与整体、轻重缓急、主次先后等顺序上的矛盾

 颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏(delayed resuscitation) 以减少出血量、减轻酸中毒、改善组织器官的灌注，一直存在争议。

 York认为，颅脑损伤后颅内压明显增高，此时若机体血压过低，则会因脑血液灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。他认为对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快速大量输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液。

对于多发伤，正确决定先剖胸/剖腹/剖颅的次序对挽救生命具有重要意义

 脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢麻痹，进而呼吸、心跳停止，因此,对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血指征，则在开颅手术同时开胸止血。我院1978

年11月～2008年12月救治的以头/胸损伤为主的多发伤伴昏迷患者剖颅、剖胸率分别为14.8%、2.8%。

 对于头腹部损伤为主的多发伤伴昏迷患者，首先迅速控制腹腔内出血具有重要意义。因为手术中腹腔出血不止，血压回落，不但加重颅脑手术的困难，而且可延误腹部手术的时机。

 本组以头腹部损伤为主的多发伤伴昏迷患者剖腹率为77.8%，有1例同时行颅内血肿清除和脾切除术。

 以胸部损伤为主的多发伤伴昏迷患者剖胸率仅为2.1%（4/191），其中37%的病例行胸腔闭式引流术。

三、注意的几个重要问题

1、正确处理液体复苏与早期手术的关系

 限制性液体复苏 不得已的办法 2、关于贯通伤或者胸、腹腔异物  异物摘除适应证：  有症状异物均应摘除。

 无症状异物存在游走和再损伤潜在危险性者亦应摘除。  无症状、无潜在危险性小异物可暂缓摘除和随访观察

 插入心脏大血管内异物，既可造成继发性损伤，又有堵塞创口防止大出血作用，且这类异物都比较大，轻易拔除必然会立即导致致命性大出血和/或心脏压塞，应慎重对待。 对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，遵循“ 挽救生命第一，保存器官第二”的原则，正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤。