断指再植病人围手术期护理

・８２・　哈尔滨医药２０１０年第３Ｏ卷第３期　断指再植病人围手术期护理　薛兰花，辛秀香，封子秀　（山东省胶南市开发区医院，山东胶南２６６４００）　摘要　目的探讨断指再植病人的围手术期护理。方法对我科２００６年５月～２００７年ｌ２月收住的４０例断指再植患　者实施有效的围手术期护理，建立良好的护患关系，并做好指体功能锻炼。结果ｌ例术中再植失败；５例术后２２小时发生　静脉危象，经处理后植指成活；８例二期愈合；其余均再植成功。结论断指再植术是挽回患者终身残缺的一项细致的综合　性创伤外科手术，做好充分的术前应急处理，加强术后的观察及护理是断指再植成功的重要环节。　关键词断指；再植术；围手术期；护理　［中图分类号］　Ｒ４７３．６　文章编码：１００１—８１３１（２０１０）０３—００８２—０２　［文献标识码］　Ｂ　学科分类代码：３２０．７１２０　手指是人的劳动器官，具有复杂、精细、灵巧的功能，也　２．３．１．１再植术后患者安排在安静、舒适、空气新鲜的病房　温度２３—２５℃，湿度５Ｏ一６０％。　是人体最易受伤的部位，一旦发生断指缺损，将严重影响职　内，业技能，影响美观，使患者心灵上受到一定的创伤。因此，如　２．３．１．２密切观察患者生命体征变化至平稳，卧床７～１０　患手略高于心脏水平，以维护有效的循环血量，利于静脉　接诊断指患者时，护士应迅速做好应急处理，争分夺秒让患　天，者在第一时间获得有效的救治。　１临床资料　本组４ｏ例断指患者，男３０例，女１０例；年龄最大４５岁，　淋巴的回流及减轻局部水肿。　２．３．１．３为改善微循环，植指应注意保暖，局部用烤灯照　射，光源６０ｗ，照射距离３０—４０ｅｍ，防灼伤皮肤，夏天采用间　歇照射，以维持局部温度并便于观察患指血运变化。病区内　禁止吸烟，以防止再植指血管痉挛　Ｊ。　２．３．２局部血液循环的观察　２．３．２．１观察指体色泽：正常断指再植术后指体成潮红色　或接近健康肤色。如指体由潮红色转为苍白色且指腹胀力　降低，说明断指处于缺血状态，可能是南动脉痉挛或栓塞引　起。如指体由潮红转为暗紫色且指腹张力加大，说明静脉回　流障碍。指体色泽是断指再植术后观察血运的主要指标，受　光线（自然光、灯光）、皮肤色素（民族、地区、个体）等干扰因　素影响。　２．３．２．２指体温度：再植指体的皮肤温度为３３～３５ｏＣ，与健　最小１１岁；机器挤压伤２６例，锐器伤５例，重物砸伤４例，机　器挤压旋转撕脱伤２例，末节离断３例。一期愈合３１例；８例　术口及末端部分皮肤坏死，经换药ｌ一４周后愈合；１例术中失　败行截指残端修复术，术后愈合。经随访，３２例功能恢复良　好，６侧部分功能障碍，２例随访时间不足未能评定。　２护理　２．１术前护理　２．１．１　心理护理：患者心理反应和情绪变化与再植成活率　密切相关。此类患者青壮年居多，突遭外伤作为一种应激源　容易给患者造成心理上的恐惧、焦虑、忧郁的情绪。因此护　理人员应热情安置好患者，应从预防消极的心理反应人手，　加强心理支持，防止伤者因烦躁、焦虑、疼痛和代谢紊乱因素　而诱发术后血管危象…。耐心向患者及家属介绍断植再植　手术的高新技术方法及术前术后注意事项，讲解手术成功的　实例，如展示出院患者的手术照片，请住院患者现身说教，特　别是相同手术或难度更大的术式患者，以打消患者的疑惑、　紧张，恐惧心理，增强其治疗手术的信心，积极配合手术。　２．１．２基础护理：未完全离断的断植及创面用无菌敷料包　扎止血，小量出血压迫止血即可，大血管出血则用止血带止　血，并记录时间，每小时放松一次，１—２分钟后再上好止血　带，并认真观察伤者全身情况，做好纠正休克等各项工作，建　指温度基本相同或低１～２ｑＣ，如低于３—４℃或再下降则说　明血液循环出现障碍，可对患指酌情处理。　２．３．２．３指腹张力（肿胀程度）：如张力过大且出现指体颜　色发紫则表示静脉回流障碍；指腹张力低下，色泽由潮红转　为苍白则说明动脉供血障碍；指腹张力是比较可靠的血液循　环观察指标。　２．３．２．４毛细血管充盈试验：正常时间为１—２秒；如充盈　现象迅速且出现指体色泽暗紫则为静脉回流障碍；如充盈现　象消失或出现弹性下降则为动脉供血障碍。　２．３．２．５指端小切口放血试验：正常再植后的断指指端用小尖　刀切口后立即有鲜红色的血液渗出，指端小切口放血试验是临　立静脉通道，补充血容量。按医嘱备血，备皮，做好青霉素、　普鲁卡因皮肤试验（急症外伤患者需做ＴＡＴ皮试）建立静脉　通道静滴抗生索、补充血容量，术前用药等。必要时术前插　尿管接尿袋，适用于手术时间过长及全麻的患者，因手术时　间长，便于了解肾功能情况。　２．２术中护理　２．２．１保持手术室清洁整齐，不在患者面前谈论手指伤情、　预后及并发症。　２．２．２注意观察患者的情绪变化，不失时机地给患者心理　床判断再植指体有无血液循环障碍存在的最直接的指标　。　２．３．３血管危象及护理措施　２．３．３．１动脉痉挛：术后动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧　张、情绪低落、哭闹或吸烟等因素诱发，多发生于术后１～３　天，临床表现为指体苍白或呈现淡灰色，指温下降，指腹瘪　塌，无毛细血管充盈现象，指端小切口不出血。处理措施：首　先寻找动脉痉挛的原因。若室温低，患者有寒冷时应采取保　温措施；因疼痛所致者，应注射镇痛剂；小儿断指再植术后常　因哭闹而引起血管痉挛，可采用冬眠合剂或其他镇静剂；除　采取上述措施外，应同时肌注罂粟碱或其他血管解痉药，并　安慰，使患者保持安定。　２．２．３指导患者深呼吸，放松肌肉，消除紧张情绪。　２．３术后观察及护理　２．３．１一般护理　严密观察指体变化情况，一般经过２０—３Ｏ分钟动脉痉挛即　可缓解。　哈尔滨医药２０１０年第３Ｏ卷第　期　・８３・　维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理　李颖，孙宝华，邹薇红，曲　丽，王名　（武警黑龙江省总队医院，黑龙江哈尔滨１５００７６）　［中图分类号］　１１４７３．５　［文献标识码］　Ｂ　学科分类代码：３２０．７１２０　文章编码：１００１—８１３１（２０１０）０３—００８３—０１　对于维持性血液透析患者，有效的血管通路（血流量　紧，以能止血但又不阻断血流为原则，压迫包扎后在ＡＶＦ近　足、长期通畅、并发症少）是至关重要的。现总结我院血液透　端可听到血管杂音，压迫时间因人而异，一般在３０～４０分　析中心近８年来３４６例动静脉瘘（ＡＶＦ）的日常护理经验，报　钟，过短可能出血，过长可能导致ＡＶＦ闭塞。②热敷：透析　道如下。　第二天开始热敷局部，每次２０ｍｉｎ，每日１～２次，有利于血管　１临床资料　修复，局部渗血吸收。　全部病例均为确诊的、需维持血液透析治疗的ＣＲＦ患　３病人的自我护理　者。男性１５８例，女性１８８例，平均年龄４２．５±１８．６岁。　３．１　自我检测：病人检测ＡＶＦ有无震颤或血管杂音，每日２　２　ＡＶＦ使用中的护理　—３次，以免ＡＶＦ闭塞，发现问题立即来医院就诊。　２．１穿刺：暴露病人扩张的静脉瘘管部位，选择合适的穿刺　３．２预防感染：教会病人保护ＡＶＦ，做到透析前保持穿刺部　点，在距吻合口５ｅｍ以上的部位，用安尔碘消毒２次，穿刺与　位清洁，减少感染机会，透析后穿刺部位避免当日接触水。　皮肤成１Ｏ一１５度角，于瘘管上顺血流方向刺入皮肤，不可来　３．３防止ＡＶＦ受压：避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，　回进针。在穿刺点贴无菌创可贴，起到消炎和促进穿刺点愈　睡眠时不压向瘘侧肢体，禁止瘘侧静脉注射、测血压、输液，　合的作用，防止穿刺点感染和皮下结缔组织增生。严格执行　防止发生静脉炎。　无菌操作，防止医源性感染。　４总结　２．２透析过程中的护理：上机后护士每３０ｍｉｎ巡视１次，血　健康畅通的血管通道是病人维持血液透析的生命线，它　流量保持在２００～２５０ｍｌ／ｍｉｎ，注意穿刺点是否固定良好、有　的优劣直接关系到患者的透析质量及生存质量。因此，正确　无渗血等情况，及时发现及时处理，确保透析充分和病人安　护理动静脉瘘，延长其使用寿命至关重要。护理人员除加强　全。血流量低于１８０ｍｌ／ｍｉｎ、超滤量大时，应特别注意防止　自身业务能力外，还要做好血液透析病人及家属的宣教工　内瘘堵塞。　作，提高病人的自我护理意识，养成好的生活习惯，提高生存　２．３透析结束后的护理：①压迫：透析后压迫穿刺点不可过　质量。　收稿日期：２０１０—０３—２９　２．３．３．２动脉栓塞：常因血管清创不彻底，血管缝合质量　运动２０—３０次，未固定的关节进行轻微的被动运动，健康部　差，血管吻合口张力过大引起，也可以因血肿压迫、局部感染　位关节进行主动运动以消除肢体肿胀，预防和减少粘连，术　及动脉长期痉挛而引起。动脉栓塞大部分发生于术后１—３　后第三周自主伸指运动，恢复肌腱弹性，增强肌肉力量，术后　天内，以术后２４小时为多见。动脉栓塞的临床表现与动脉　第四周性主动握、伸拳，拇指对掌、手指握力器作缓慢运动及　痉挛相同，在两者的初期很难鉴别，只有经过解痉治疗观察　拇指捏皮球，手握皮球等。　一段时间后指体仍无血液循环改善时，才能说有动脉栓塞的　２．３．４．３早期功能锻炼练习的范围：应在无疼的幅度，由小　可能，应考虑手术探查。　到大次数由少到多，经过适应性活动，指关节僵硬以逐步改　２．３．３．３静脉栓塞：静脉栓塞的主要原因系血管清创不彻　善，可自主运动，伸展练习，在锻炼的同时也要防止因运动过　底．血管吻合质量差．静脉修复的数量过少或缝合皮肤过紧　大造成血管神经危象，甚至发生骨折　ｊ。　压迫造成。临床表现为指体由红润变为紫红或暗红，指温下　３体会　降毛细血管充盈现象消失，指腹张力明显增高，指端侧方切　为保证再植指的成活率，除有良好的设备和精湛的技术　开先流出暗紫色血液，以后流出鲜红色血液。静脉栓塞发生　外，更重要的是术前重视心理支持，做好离断指的保存及应　生后应根据断指的致伤原因和离断部位，采用不同的处理方　急处理，术后加强指体的护理，密切观察指体的远端血运、皮　法。单纯性切割伤或电锯伤致手指巾节中段离断．手术后３　温、感觉、颜色及指体肿胀程度，减少各种可能引发再植指失　天内发生静脉栓塞，局部无明显感染存在应予手术探查；绞　活的应激源，即早发现动静脉血管危象的发生，有效避免再　轧性挤压伤局部发生感染或手术５天发生静脉栓塞，可采用　植指局部缺血坏死，并做好功能锻炼的护理指导。这是提高　指侧方小切口放血滴注肝素法，来保持断指血液循环平衡，　断指再植成功的保证。　借以建立侧支循环。　参考文献　２．３．４早期功能锻炼　［１］　荣桂英，蒋春江，许丽娟．５例手毁损伤再植术后精神障碍并　２．３．４．１　断指再植不仅要能够使之成活，而且希望有良好　血管危象的护理［Ｊ］．，ｔＩ华护理杂志，２０００，３５（３）：１５０．　的功能。术后患者往往因疼痛不愿早期活动，容易造成术后　［２］　张玲玲，刘噪．健康敦育对断指再植功能康复效果的观察　并发症，影响再植指体的功能，医护人员应指导患者进行早　［Ｊ］．护理学杂志，２００１，１０：６３１．　期功能锻炼。　［３］　于春苗，邹志杰．１５例断指再植的护理体会［Ｊ］．古林医学，　２．３．４．２早期功能锻炼方法：术后ｌ４天开始健康部位关节　２００１，５：２９３．　由远端至近端按摩或揉捏，１０分钟后ｆ＝｝１患者主动静力收缩　收稿日期：２０ｌ０—０４—１０