个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名 现住址 性 别 年龄 联系电话 干预 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 宣教方式 面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 干预/宣教对象（人群）类型 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□ 干预/宣教现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地患者家中□ 门诊□ 公卫体检室□ 下队体检□ 健康咨询室□ 点（场所名称） 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 现存主要健康问题 健康指导意见 按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 预防伤害□ 保持心理平稳□ 其他□ 危减体重□（目标 ） 险因建议接种疫苗□ 素□其他 控制 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□ 注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 干预/宣教负责单位 桑园卫生院□ 村卫生所□
宣教医生签字： 受教人签字：
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