（ 年度）
公示时间： 年 月 日至 年 月 日
单位名称：（盖章） 社保所（经办机构）：（盖章）
缴费档次 序号 姓名 身份证号 一档 二档 （元） 缴费 金额 户籍所在派出所 备注 填报人： 联系电话： 社保所（经办机构）审核人： 共 页 第 页
说明：1.本表由村（居）委会（学校）于公示结束后，按要求上报社保所或经办机
构。
2.本表由村（居）委会（学校）、社保所或经办机构盖章后，各存档一份。
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