医学影像科管理与持续改进督查

时间： 地点： 负责人：

质控人员：

一、 医学影像质量与安全管理

（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）

（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊服务

1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务：《放射诊疗许可证》； 24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务（Ｘ线摄影、超声检查）；编码与ＰＡＣＳ系统功能；医生工作站；人员资质；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、科室《紧急意外抢救预案》、药品、器材；《与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二）规章制度、岗位职责、技术操作规、保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价

1、专职人员对设备进行定期校正和维护并记录。

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、图像质量评价小组采用多种形式定期对图像质量进行评价，并纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的容；对评价结果进行分析

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（三）及时提供规的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。

1、科室《诊断报告书写规、审核制度与流程》：普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”；科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施；职能部门评价结果。

（1）以前存在的问题及改进情况

（2） 目前存在的问题及对策

2、《重点病例随访与反馈制度》：定期召开疑难病例分析与读片会，临床医师参加，记录，随访，重点病历资料完整

（1）以前存在的问题及改进情况

（3） 目前存在的问题及对策

（四）医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

1、《放射安全管理制度与落实措施》、《医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施》、《放射废物处理规定》、电离辐射警告标志、环境评估报告；安全检查专人负责，1次/季

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、放射防护器材与个人防护用品、受检者的防护措施、影像科人员佩戴个人放射剂量计、健康检查/年；专人负责放射剂量计收集、发放和监测结果反馈、登记、监测数据分析和改进；放射安全防护培训证书

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、《放射安全事件应急预案》、《辐射损伤的具体处置流程和规》及培训演练

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(五) 医学影像质量与安全管理小组

1、《医学影像质量与安全管理小组名册》及组织结构图

2、《医学影像质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）

3、《医学影像质量与安全监控指标》、定期量化评估

4、《医学影像质量与安全方案》、教育、培训计划

5、《医疗差错事故的防措施与报告、检查、处置规和流程》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(六) 新技术准入制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（七）专项督查

1、 患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）

（1） 以前存在的问题及改进情况

（2） 目前存在的问题及对策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2） 目前存在的问题及对策

3、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2） 目前存在的问题及对策

4、培训

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（八）补充项目：

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

二、其 它

1、急救设施、设备、药品管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、人员配备与培养

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、病人投诉及医疗纠纷

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

五、统计（医学影像质量与安全指标、本月工作量、不良事件、医疗差错事故、危急值、投诉等）