天津市异地就医现状分析及医保对策研究论文

韩娜　李丹丹　高飞　刘媛媛　崔壮　李长平　马骏

【摘要】　目的　了解天津市异地就医流出的人数、流向地区及费用发生现状，为进一步完善天津市异地就医医保问题提供思路与对策。方法　对天津市２０１２年至２０１４年异地就医人群特征、费用信息和地域分布等进行描述性统计分析，并结合文献分析方法，为解决天津市异地就医问题提出合理化建议。结果　２０１２年至２０１４年，天津市流出性异地就医登记总人数为１０９２９１人，其中退休人群所占比重较大，且异地就医人数呈逐年增长趋势；２０１２年至２０１４年，异地就医门诊特殊病种、门诊患者、住院患者的平均费用分别是５７４０畅０１元、２２１９畅９４元、１５７６３畅２１元；趋势性检验结果显示，住院费用的增长趋势有统计学意义（Ｆ＝６畅７９４，Ｐ＝０畅００９）；天津市人口外出就医地点主要集中在北京、河北等地区。结论　应从国家政策、监管部门和经办机构３个层面出发完善医保管理，实现异地就医联网结算，提高医保服务质量和效率。

【关键词】　天津市；　异地就医；　医疗保险；　费用；　联网结算基金项目：国家自然科学基金（７１３７３１７５）

ＡｎａｎａｌｙｓｉｓｏｎＴｉａｎｊｉｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓ′ｓｅｅｋｉｎｇｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｏｕｔ‐ｏｆ‐ｈｏｍｅｔｏｗｎａｎｄｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｏｆＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ３０００７０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉＣｈａｎｇｐｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｃｈａｎｇｐｉｎｇｌｉ＠１６３．ｃｏｍ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｈｒｏｕｇｈａｓｕｒｖｅｙｏｆｔｈｅｈｅａｄｃｏｕｎｔ，ｏｕｔｆｌｏｗｄｅｓｔｉｎａｔｉｏｎａｎｄｅｘｐｅｎｓｅｓｉｎｃｕｒｒｅｄｆｏｒｔｈｏｓｅＴｉａｎｊｉｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓｓｅｅｋｉｎｇｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｅｌｓｅｗｈｅｒｅ，ｔｈｅｓｔｕｄｙｐｒｏｂｅｄｉｎｔｏｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｅｘｐｅｎｓｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｎｄｒｅｇｉｏｎａｌｌａｙｏｕｔｏｆｔｈｅｓｅｐｅｏｐｌｅ，ａｎｄｒａｔｉｏｎａｌｉｚａｔｉｏｎｐｒｏｐｏｓａｌｓｗｅｒｅｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｖｅｒａｇｅｆｏｒｔｈｅｓｅｐｅｏｐｌｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｖｅｓｔａｔｉｓｔｉｃｓｗａｓｍａｄｅｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｒａｉｓｅｄｉｎｌｉｎｅｗｉｔｈｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗｔｏｒｅｓｏｌｖｅｔｈｅｐｒｏｂｌｅｍ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｄｕｒｉｎｇ２０１２ｔｏ２０１４，ｔｈｅＴｉａｎｊｉｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓｓｅｅｋｉｎｇｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｅｌｓｅｗｈｅｒｅｔｏｔａｌｅｄ１０９２９１，ｏｆｗｈｏｍｔｈｅｒｅｔｉｒｅｄａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｆｏｒｔｈｅｍｏｓｔ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ畅ＴｈｅｒｅｓｕｌｔｏｆＭａｎｎ‐Ｋｅｎｄａｌｌｔｒｅｎｄｔｅｓｔｉｎｄｉｃａｔｅｄｔｈｅｔｒｅｎｄｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｃｏｓｔｓａｓｒｅｇｕｌａｔｏｒｓａｎｄａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ，ｆｏｒｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅｏｆｎｅｔｗｏｒｋｅｄｓｅｔｔｌｅｍｅｎｔｂｅｔｗｅｅｎｈｏｍｅｔｏｗｎ

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｔｉａｎｊｉｎ；　Ｓｅｅｋｉｎｇｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｏｕｔ‐ｏｆ‐ｔｏｗｎ；　Ｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ；　Ｅｘｐｅｎｓｅｓ；　Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＰｒｏｇｒａｍｏｆＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（７１３７３１７５）

ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ＨａｎＮａ，ＬｉＤａｎｄａｎ，ＧａｏＦｅｉ，ＬｉｕＹｕａｎｙｕａｎ，ＣｕｉＺｈｕａｎｇ，ＬｉＣｈａｎｇｐｉｎｇ，ＭａＪｕｎ畅Ｓｃｈｏｏｌ

ａｎｄｔｈｉｓｔｒｅｎｄｔｅｎｄｅｄｔｏｒｉｓｅｙｅａｒｂｙｙｅａｒ畅Ｗｉｔｈｉｎｔｈｉｓｔｉｍｅｆｒａｍｅ，ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｃｏｓｔｏｆｔｈｏｓｅｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ

ｗｉｔｈｓｐｅｃｉａｌｄｉｓｅａｓｅｓ，ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅ５７４０畅０１ｙｕａｎ，２２１９畅９４ｙｕａｎａｎｄ１５７６３畅２１ｙｕａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｓｔａｔｉｃａｌｌｙ（Ｆ＝６畅７９４，Ｐ＝０畅００９）．ＴｈｅｉｒｄｅｓｔｉｎａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｆｏｕｎｄｔｏｆｏｃｕｓｏｎＢｅｉｊｉｎｇａｎｄＨｅｂｅｉａｎｄｄｅｓｔｉｎａｔｉｏｎ，ａｎｄｂｅｔｔｅｒｓｅｒｖｉｃｅｑｕａｌｉｔｙａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ．Ｎｅｔｗｏｒｋｅｄｓｅｔｔｌｅｍｅｎｔ

Ｐｒｏｖｉｎｃｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｈｏｕｌｄｂｅｉｍｐｒｏｖｅｄｉｎｔｅｒｍｓｏｆｎａｔｉｏｎａｌｐｏｌｉｃｙ，

　　异地就医指的是基本医疗保险参保人员因异地

工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为。随着改革开放和社会主义市场经济的蓬勃发展，我国人口流动数量日益增多，异

　　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｉｓｓｎ．１０００‐６６７２．２０１６．１２．００９ｊ．

作者单位：３０００７０　天津医科大学公共卫生学院

通信作者：李长平，Ｅｍａｉｌ：ｃｈａｎｇｐｉｎｇｌｉ＠１６３．ｃｏｍ

万方数据地就医的人数也随之大幅度增长。我国的基本医疗

保险实行属地化管理，发生异地就医行为时，由于参保地与就医地医保部门相互独立，参保地与就医地实行的医保政策不尽相同，造成了医疗保险的转移接续困难、监督管理难的问题。同时，异地就医多数情况下需参保人员先自行垫付医疗费用，增加了其额外的经济负担，回参保地报销时存在着报销周期

中华医院管理杂志２０１６年１２月第３２卷第１２期　ＣｈｉｎＪＨｏｓｐＡｄｍｉｎ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ畅３２，Ｎｏ畅１２・９０７・

长、报销审核难、报销比例低等问题，损害了异地就医人员的利益。尽管近年来天津市卫生管理部门采取了一些积极的医疗管理措施，但各地卫生信息管理系统存在差异，跨省市的异地就医引起的一系列问题仍难以解决。２０１６年３月５日，李克强总理在作政府工作报告时对医疗保险工作提出“改革医保支付方式，加快推进基本医保全国联网和异地就医

［１］

结算”的新要求，解决异地就医问题成为完善医保付费机制、寻求更加完善的医保支付方式的关键。因此，本研究对天津市异地就医的基本情况进行了调查与分析，旨在揭示异地就医特征、现状及存在的问题，为医保部门进一步提高服务质量和效率，完善异地就医的管理提供参考。

对象与方法

一、研究对象

依托２０１２年至２０１４年天津市城市职工、城市居民基本医疗保险数据库，从住院数据库、门诊数据库和门诊特殊病种数据库３个数据库中抽取发生异地就医行为的天津市城市职工、城市居民共计１０９２９１人。其中男性７４６７０名（６８畅３２％），女性３４６２１名（３１畅６８％）；年龄跨度为１８～１０３岁，平均年龄为６４畅６岁。提取的指标包括一般人口学特征（如年龄、性别）、就医类型、医院名称、外地就医类别、医疗费用明细等。

二、研究方法

本研究采用横断面研究方法，了解２０１２年至２０１４年天津市异地就医流出人群的人口学特征、就医流向及医疗费用的现状；结合文献分析法，针对天津市异地就医问题，提出合理化建议。

三、统计学方法

采用ＳＰＳＳ１６畅０对天津市异地就医的类型分布

２

及人口学特征进行统计描述和分析；采用χ检验对２０１２年至２０１４年不同就诊类型的人数分布、性别分布、是否退休以及年龄分布进行分析，Ｐ＜０畅０５，差异有统计学意义；采用趋势性检验评价费用变化趋势。

结　果

一、异地就医的类型及人口学特征数据显示，２０１２年至２０１４年间天津市流出性异地就医的总人数为１０９２９１人。其中，门诊和住院患者较多，二者各占总人数的５４畅３％和３８畅５％；门诊特殊病种患者仅占总体的７畅２％。且３年来门

２

诊特殊病种、门诊、住院的就医人数分布不同（χ＝５０畅９１３，Ｐ＜０畅０５）。男性所占比例较大，约占总人数的６８畅３％；退休人员占总人群的７４畅６％，且不同就医类型的人群在是否退休上的分布不同２

（χ＝２８９２畅１５５，Ｐ＜０畅０５）；异地就医人群的年龄多分布在４５岁以上，约占总人群的９１％，且不同就

２

医类型人群在年龄上的分布有差异（χ＝９５６畅４５７，Ｐ＜０畅０５）。９３２０名退休人员中因异地安置发生的异地就医占８８畅４％，因病转诊外地就医的退休人员仅占１１畅６％。２０１２年至２０１４年天津市异地就医类型的人数分布情况见表１。

二、天津市外出就医费用分析

数据显示，２０１２年至２０１４年门诊特殊病种、门诊、住院患者的平均费用分别是５７４０畅０１元、２２１９畅９４元、１５７６３畅２１元，可见住院患者花费最大，负担最重，其次是门诊特殊病种患者，门诊患者花费相对较少。２０１２年至２０１４年门诊特殊病种和住院患者异地就医发生的平均费用和总费用均呈逐年上升的趋势，而门诊患者异地就医发生的平均费用稍有降低。对２０１２年至２０１４年３年的门诊特殊病种、门诊、住院患者的发生费用分别进行趋势性检验，可知住院患者异地就医发生费用逐年增长的趋势有统计学意义（Ｆ＝６畅７９４，Ｐ＝０畅００９）。详见表２。

三、天津市异地就医主要流向地区

２０１２年至２０１４年天津市流出性异地就医登记总人数为１０９２９１人，其中选择去河北省就医的有４７５６４人（４３畅５％），选择去北京市就医的有３１２６１人（２８畅６％），而选择去其他地区就医的有３０４６６人（２７畅９％）。

表１　天津市２０１２年至２０１４年异地就医类型人数分布情况

　类别

人数

门诊特殊病种门诊住院合计

２５０３１７３７５１３０６９

２０１２年

百分比（％）

７畅６０５２畅７３３９畅６７１００畅００

人数２６４７２００７４１４１１４３６８３５

２０１３年

百分比（％）

７畅１８５４畅５０３８畅３２１００畅００

人数２７４３２１８５１１４９１５３９５０９

２０１４年

百分比（％）

６畅９４５５畅３１３７畅７５１００畅００

５０畅９１３

＜０畅００１

２

χ值

Ｐ值

万方数据３２９４７

・９０８・中华医院管理杂志２０１６年１２月第３２卷第１２期　ＣｈｉｎＪＨｏｓｐＡｄｍｉｎ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ畅３２，Ｎｏ畅１２表２　２０１２年至２０１４年天津市异地就医医疗费用情况

　类型年度人数平均费用总费用Ｆ值Ｐ值量就达万人次以上，而且几乎全部流向京津。虽然本研究仅采集到２０１２年至２０１４年天津市外出就医的人群数据，未能获得来津就诊的外地人员信息，［４］

（元）（元）门诊特殊病种２０１２２５０３５５０４畅４２１３７７７５５９６畅６３０畅０６２０１３２６４７５８０３畅９７１５３６３１２２２０１４２７４３５８９３畅２５１６１６５１８３合计７８９３５７４０畅０１４５３０５８６４门诊２０１２１７３７５２３６６畅６９４１１２１１６１０畅９８０畅３２２０１３２００７４２１４８畅７６４３１３４１３３２０１４２１８５１２１６８畅６５４７３８７１０３合计５９３００２２１９畅９４１３１６４２３９７住院２０１２１３０６９１５３７７畅３４２００９６６４６１６畅７９０畅０１２０１３１４１１４１５６０２畅２３２２０２０９８４９２０１４１４９１５１６２５３畅６５２４２４２３１３７合计４２０９８１５７６３畅２１６６３５９９４４８讨　论

一、目前存在的问题

（一）天津市异地就医以退休人员的异地安置为主。由于种种原因，大部分退休人员选择回原籍养老，成为异地就医人群的主力军。退休人群本身就是社会弱势群体，其年龄大，发病率较高，且收入低。当发生异地就医时，尤其是异地转院的住院费一般比较高，不仅不能实时报销，报销比例也较当地人低，增加了其看病贵、看病难的问题，这使异地安置退休人员的就医问题与困难尤为突出，成为涉及其切身权益的现实问题。

（二）天津市异地就医人数逐年增多，就医发生费用也逐年增高。费用结算问题始终是解决异地就医问题过程中的难点，也是民众关注的焦点问题。首先，异地就医费用报销难，是异地就医困难的一个重要原因，参保人员异地就医时需自行垫付医疗费用后再回参保地报销，且报销过程审核难、周期长，加重了参保人员的个人负担；其次，部分药品、诊疗编码与参保地不匹配，对照有风险。患者医疗费用上传互相对照中，发现有的参保地医保信息系统无法识别部分项目，反馈信息均为“自费”，导致患者自付比例过高，影响患者利益，易激发医患矛盾

［２］

。

（三）天津市异地就医的流向地重点集中在京冀地区。目前京津冀地区医疗卫生资源分布严重不均衡，优化医疗资源的配置已成为区域医疗发展的新趋势，这也给解决异地就医问题带来了新的挑战

［３］

。

２０１１年至２０１３年，河北省前十位的转诊病种，仅三

级医院和环首都万方数据１４县（市、区）二级医院，每年转诊

这是本研究的一个缺陷，但可以预计的是，随着京津冀一体化进程和异地就医工作的推进，加之优质医疗资源分布不均衡的现状，患者自身趋优心理的驱动，异地就医人群的规模将进一步扩大，参保地医保基金的压力也随之增大。此外，天津市异地就医人数流出较多的城市还有上海、广东、山东等城市，可以看出患者通常选择大城市大医院就医，这将导致医疗卫生需求过度集中，加剧医疗卫生资源的不平衡。因此，探索异地就医医保管理的有效途径具有重要的现实意义。

二、建议与对策

（一）关于退休人员异地就医问题的建议：１．对异地安置退休人员实行地区互认制度，建立就医地参保机制。退休人群是天津市外出就医的主体，应重点解决异地安置的退休人员的医保关系问题，可参照解决国有关闭破产企业退休人员医疗保险问题的政策措施，参保地按一次性缴费的方式，将退休人员的医保关系转向居住地（对于难以完成一次性缴费并转移医保关系的困难市、县，由国家以补贴形式帮助支付），实行刷卡就医。形成有利于管理、有利于退休人员医疗费报销、有利于制度可持续

发展的管理体系［５］

。

２．加强针对退休老年人的医保知识宣传。在网络时代，老年人对信息的获取处于劣势，加之异地安置的退休人员享有参保地的医疗保险待遇却身居他乡，使退休人员错过很多医保方面的信息，从而无法享受医保优惠政策。为使广大异地退休人员及时了解和理解各项医保政策和规定，必须加强退休人群的医保知识教育。

（二）关于异地就医费用问题的建议：１．适度提升统筹层次，建立统一标准。首先，要从根本上解决异地就医问题，就必须摒弃地域差异，建立全国医疗统筹机制，制定统一的医疗保险政策，主要包括异地就医的费用支付标准和支付范围。其次，统一异地就医审批条件。统一“三个目录”标准是实现异地就医即时结算的重要环节，制定统一的药品目录、医用材料目录和诊疗服务设施目录。

２．建立联网结算平台，逐步健全异地就医结算机制。对全国医疗卫生行业进行联网，在全国范围内实现“医保一卡通”，打破地域限制的壁垒。异地就医过程中，医保患者只需要手持“医保一卡通”即

中华医院管理杂志２０１６年１２月第３２卷第１２期　ＣｈｉｎＪＨｏｓｐＡｄｍｉｎ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ畅３２，Ｎｏ畅１２・９０９・

可享受与在参保地就医相同的医保待遇，无须自己垫付医疗费用，从而达到异地就医实时结算的目的。在我国现阶段，直接把统筹层次提高到全国各省际之间，还是存在一些困难的［６］。因此，可以选择重点地区首先实现统筹，循序渐进，最终实现全国范围的联网结算。天津市外出就医主要集中在京冀地区，为保证参保者异地就医费用结算的顺畅，当务之急是对三地医保目录、报销标准以及结算体系等方面

［７］

进行有效对接，建立京津冀异地就医结算平台；减少医保结算的流程及步骤，进而提高异地就医结算“方便最大化”的错误理念，只求方便和快捷，不按照

定点管理、分级诊疗的规定，这样必然会加剧医疗资源失衡、加大医保基金支付风险。要正确理解和把握方便与制约的关系，在经办服务上强调分级转诊、定点管理、异地协管。如适当地提高常见疾病到基层医院就诊的报销比例，鼓励参保人员理性选择就医地点，从而缓解大医院的压力；定点医院应设立医疗保险办公室，并配备１～２名专（兼）职管理人员专门负责异地就医的医疗保险工作。另外，异地就医协管需要就医地医保经办部门、就医地定点医院的效率。

３．提高医保关系的可携带性，适应多元化的就医需求。可学习和借鉴欧盟异地就医的结算模式。为保障欧盟公民享有的“病人流动性”权利，即欧盟公民有权在欧盟任何地方获得有效和迅速的就医，

为此欧盟建立了跨欧洲的医疗网络［８］

。欧盟公民跨国就医类型有本地居住异地工作就医、短期旅居异地就医、退休异地安置就医、异地计划就医４种。目前，欧盟使用便携式表格进行信息规范和传递，基本满足了跨国就医者的多元化就医需求。其跨国就医报销标准与流出地规定密切相关。如果是计划跨国就医，属于住院还是非住院以及是否得到流出地医疗保险基金管理机构的授权许可很关键，只有得到

授权许可才能报销［９］

。目前，我国的异地就医类型亦大致分为异地安置、异地计划求医、异地工作和因旅游和探亲等临时在统筹区外就医４种，可根据不同就医类型设计不同的异地就医申请表格、异地就医审查程序和异地就医结算表格。发放省内及相应省际的“医保一卡通”，以便实现医保关系的可携带性。发生异地就医时，患者只需根据自己的情况申请并填写相应的表格进行费用结算，从而规范异地就医流程，减轻异地就医工作负担。

（三）关于医疗资源分布不均问题的建议：１．资源配置和基本医疗服务均等化。统筹分配医疗资源，增加卫生资源贫乏地区的医疗资源供给，提高医院的医疗技术水平。根据区域内的人口学资料对医疗资源进行均衡分布，改善农村及边远地区的医疗卫生条件。积极建立各类医疗机构（如中心医院、国家医疗科研基地、专科医院等），完善各省市医疗服务体系的梯度构架，缩小地区间卫生资源的差距。此外，还需加强构建全国电子远程诊疗体系，通过网络信息技术，尽快实现异地网上就诊和治疗，减少异地就医的数量［１０］。

２．强调分级转诊万方数据，异地协管。异地就医出现了

以及参保地医保经办部门的共同协作。就医地医保经办部门登陆“医疗保险异地就医人员信息网”，将异地参保人员在本地治疗的住院明细清单记入到患者个人电子信息档案中。再通过电子邮件方式告知参保人属地医保经办部门。就医地定点医院医保经办部门负责查验患者证件，确认身份。参保地医保经办部门收到邮件后先通过网络进行初步核实，确认无误后在规定时间内进行审核结算，并将结算完毕的报销金通过银行划转至异地安置人员银行卡中，并告知参保人

［１１］

。

３．力推在线医疗，鼓励“互联网＋”医疗行业的发展。在“互联网＋”背景下，医院和服务行业可以研发移动医疗ＡＰＰ或者推广医疗服务公众号，用户登录后即可寻找合适的医疗机构、网上预约挂号与候诊提醒、向在线医生寻求咨询服务等

［１２］

。在此基

础上，可以进一步利用互联网的优势，积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务的应用。支持移动医疗ＡＰＰ或微信公众号等第三方机构逐步建立跨医院的医疗数据共享交换标准体系，构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台

［１３］

。患者在使用移动医疗ＡＰＰ或

微信公众号时提交自己的电子病历供所选医生查询，方便医生与患者互选，减少异地就医患者选择医院的盲目性和随意性。

参　考　文　献

［１］　赵顺．李克强：加快推基本医保全国联网和异地就医结算［ＥＢ／

ＢＨＣＶＯＬ］．［Ｖ２０１６‐０８‐２４，Ｖ操礼庆４Ｐ００２５５７６０］．ｈｔｔｐ．基本医疗保险异地就医即时结算管理实践及

．ｈｔｍｌ：／／．

ｍｏｎｅｙ．１６３．ｃｏｍ／１６／０３０５／１０／

［２］　张秀珍建议［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１４，３０（９）：６７９‐６８１．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ畅ｉｓｓｎ．

１０００‐６６７２畅２０１４畅０９畅０１２．［３］　辛怡，何宁，刘金华．京津冀一体化背景下区域卫生资源配置

分析［Ｊ］．中国卫生事业管理，２０１５，３２（６）：４４３‐４４５．［４］　刘玮．“一体化”能否破解“看病难”［Ｊ］．中国经济信息，２０１４

・９１０・中华医院管理杂志２０１６年１２月第３２卷第１２期　ＣｈｉｎＪＨｏｓｐＡｄｍｉｎ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ畅３２，Ｎｏ畅１２究中心．欧盟国家跨国就医服务与管理［Ｊ］．中国医疗保险，２００９（１０）：６４‐６７．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４‐３８３０．２００９．１０．０２２．

［１０］苏一华，吴学武．化解异地就医管理难题对策研究［Ｊ］．人事天

地，２０１４（８）：２８‐３２．

［１１］田艳．医疗保险异地就医协管模式新探索［Ｊ］．中国人力资源

社会保障，２０１３（１）：３２‐３３．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４‐９１１１．２０１３．０１．０１７．

［１２］王玲，彭波．“互联网＋”时代的移动医疗ＡＰＰ应用前景与风

险防范［Ｊ］．牡丹江大学学报，２０１６，２５（１）：１５７‐１６０．［１３］方培元，刘燕．基于大数据的医疗服务模式转型［Ｊ］．解放军医

院管理杂志，２０１６，２３（２）：１５４‐１５７．ＤＯＩ：１０．１６７７０／Ｊ畅ｃｎｋｉ．１００８‐９９８５畅２０１６畅０２畅０１８．

（收稿日期：２０１６‐０８‐２６）

（１３）：３６‐３７．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ．１００３‐５９７４畅２０１４畅１３畅０２０．［５］　杨玉琳．异地安置退休人员医疗费用现状分析：以青海省本级

为例［Ｊ］．中国医疗保险，２０１２（８）：２１‐２３．ＤＯＩ：１０．３９６９／［６］　陈秋晓，孙亦辉，姚志刚，等．我国基本医疗保险异地就医管理

探讨［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１３，２９（２）：８１‐８３．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｍ．１０００‐６６７２畅２０１３畅０２畅００１．ｊ畅ｉｓｓｎ．

［７］　周向军．异地就医即时结算应先行［Ｊ］．中国人力资源社会保

障，２０１４（１０）：２４‐２５．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４‐９１１１．２０１４．１０．０１２．

［８］　ＫａｃｚｏｒｏｗｓｋａＡ．ＡｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｃｒｅａｔｉｏｎｂｙｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎ

ｃｏｕｒｔｏｆｊｕｓｔｉｃｅｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔｔｏｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓｐｅｅｄｙｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｉｔｓｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．ＥｕｒＬａｗＪ，２００６，１２（３）：３４５．１６７４‐３８３０畅２０１５畅８．５．ｊ畅ｉｓｓｎ．

［９］　中国医疗保险研究会，华中科技大学同济医学院医疗保险研

工具变量法在研究城镇居民医疗保险对卫生支出

影响中的应用

孙玉凤　汤榕　李林贵　刘鸿宇

　　城镇居民基本医疗保险的实施旨在提高城镇非从业居民的卫生服务利用，在一定程度上减轻居民就医经济负担、缓解“看病贵”问题，进而促进居民健康水平的提高。随着这一制度覆盖率的扩大，其实施效果究竟如何，值得我们进一步探索。本研究拟采用工具变量法，测算城镇居民基本医疗保险对居民卫生支出的影响，并探讨工具变量法在卫生经济领域应用的可行性。

资料与方法

一、资料来源

数据来源于山东省第五次国家卫生服务调查数据库。该数据库采用多阶段分层整群随机抽样的方法抽取样本，样本覆盖全省１７个市，共计２０个县。本研究以城镇居民为研究对象，将参加城镇居民基本医疗保险的家庭设为实验组，未参加任何形式保险的家庭设为对照组，最终确定有效数据１４６２户，其中包括城镇居民医保参保家庭１０７０户，无保险

　　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｉｓｓｎ．１０００‐６６７２．２０１６．１２．０１０ｊ．

基金项目：国家社会科学基金（１５ＢＧＬ１８８）；教育部人文社会科学研究西部和边疆地区青年基金项目（１５ＸＪＣＺＨ００７）

作者单位：７５０００４　银川，宁夏医科大学公共卫生与管理学院

家庭３９２户。

二、指标选择

采用现金卫生支出和灾难性卫生支出作为测量保险影响的指标。现金卫生支出（ｏｕｔ‐ｏｆ‐ｐｏｃｋｅｔ，ＯＯＰ）是指居民在利用卫生服务过程中支付的个人自付费用；当其占家庭消费支出的比例超过某一标准时，被界定为灾难性卫生支出（ｃａｔａｓｔｒｏｐｈｉｃｈｅａｌｔｈｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ，ＣＨＥ）。根据采用的家庭生活标准的指标不同，灾难性卫生支出界定标准通常有２种。一种是以“家庭消费支出”作为衡量家庭生活

［１］

标准的指标，界定标准在５畅００％～２５畅００％之间；另一种是以“家庭支付能力”作为衡量家庭生活标准的指标，如世界卫生组织（ＷＨＯ）界定为

［２］［３］

４０畅００％。本研究参照有关文献，分别以占“家庭消费支出”的１０畅００％和以占“支付能力”的４０畅００％作为标准进行比较分析。

三、研究方法

考虑到居民是否参保可能受政府宣传效应影响，并与居民所在地的保险覆盖率有关，即医疗保险

［４］

具有内生性，本研究采用工具变量法

［５］

（ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｌｖａｒｉａｂｌｅ，ＩＶ）进行估计。以样本家庭所在市的城镇居民基本医疗保险参保率作为城镇

［４］

居民是否参加医疗保险的工具变量，理由是该变

万方数据通信作者：孙玉凤，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｎｙｆ０６０７＠ｓｉｎａ畅ｃｏｍ