湖北省医疗机构申请设置指南

批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号

医疗机构设置申请书

设置单位(人)： (盖章)

筹建负责人(代表人)签字：

申请日期： 年 月 日

湖 北 省 卫 生 厅 制

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医疗机构设置申请书

被申请机关：

设置单位(人)： 地 址： 联 系 人： 联系方式： 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位(牙椅) 申 请 核 定 项 目 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日

填写说明：

1、被申请机关：填写设置审批机关；

2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）

a．全民 b．集体 c．私人 d．中外合资（合作） e．其他 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：（只能填报一个）a．社会 b．内部 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构诊疗科目申报表

请在（ ）中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

（ ）1． 预防保健科 （ ）2． 全科医疗科 （ ）3． 内科

（ ）3．1 呼吸内科专业 （ ）3．2 消化内科专业 （ ）3．3 神经内科专业 （ ）3．4 心血管内科专业 （ ）3．5 血液内科专业 （ ）3．6 肾病学专业 （ ）3．7 内分泌专业 （ ）3．8 免疫学专业 （ ）3．9 变态反应专业 （ ）3．10 老年病专业 （ ）3．11 其他 （ ）4． 外科

（ ）4．1 普通外科专业 （ ）4．1．1 肝脏移植项目 （ ）4．1．2 胰腺移植项目 （ ）4．1．3 小肠移植项目 （ ）4．2 神经外科专业 （ ）4．3 骨科专业

（ ）4．4 泌尿外科专业 （ ）4．4．1 肾脏移植项目 （ ）4．5 胸外科专业

（ ）4．5．1 肺脏移植项目 （ ）4．6 心脏大血管外科专业 （ ）4．6．1 心脏移植项目 （ ）4．7 烧伤科专业 （ ）4．8 整形外科专业 （ ）4．9 其他 （ ）5． 妇产科 （ ）5．1 妇科专业 （ ）5．2 产科专业

（ ）5．3 计划生育专业 （ ）5．4 优生学专业

（ ）5．5 生殖健康与不孕症专业 （ ）5．6 其他

（ ）6． 妇女保健科

（ ）6．1 青春期保健专业 （ ）6．2 围产期保健专业 （ ）6．3 更年期保健专业 （ ）6．4 妇女心理卫生专业 （ ）6．5 妇女营养专业 （ ）6．6 其他 （ ）7． 儿科

（ ）7．1 新生儿专业

（ ）7．2 小儿传染病专业 （ ）7．3 小儿消化专业 （ ）7．4 小儿呼吸专业 （ ）7．5 小儿心脏病专业 （ ）7．6 小儿肾病专业 （ ）7．7 小儿血液病专业 （ ）7．8 小儿神经病学专业 （ ）7．9 小儿内分泌专业 （ ）7．10 小儿遗传病专业 （ ）7．11 小儿免疫专业 （ ）7．12 其他 （ ）8． 小儿外科

（ ）8．1 小儿普通外科专业 （ ）8．2 小儿骨科专业

（ ）8．3 小儿泌尿外科专业 （ ）8．4 小儿胸心外科专业 （ ）8．5 小儿神经外科专业 （ ）8．6 其他

（ ）9． 儿童保健科

（ ）9．1 儿童生长发育专业 （ ）9．2 儿童营养专业

（ ）9．3 儿童心理卫生专业 （ ）9．4 儿童五官保健专业 （ ）9．5 儿童康复专业 （ ）9．6 其他 （ ）10． 眼科

（ ）11． 耳鼻咽喉科 （ ）11．1 耳科专业 （ ）11．2 鼻科专业 （ ）11．3 咽喉科专业 （ ）11．4 其他 （ ）12． 口腔科

（ ）12．1 牙体牙髓病专业 （ ）12．2 牙周病专业

（ ）12．3 口腔粘膜病专业 （ ）12．4 儿童口腔专业

（ ）12．5 口腔颌面外科专业 （ ）12．6 口腔修复专业 （ ）12．7 口腔正畸专业 （ ）12．8 口腔种植专业 （ ）12．9 口腔麻醉专业

（ ）12．10 口腔颌面医学影像专业 （ ）12．11 口腔病理专业 （ ）12．12 预防口腔专业 （ ）12．13 其他

医疗机构诊疗科目申报表

请在（ ）中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注

（ ）13． 皮肤科

（ ）13．1 皮肤病专业

（ ）13．2 性传播疾病专业 （ ）13．3 其他

（ ）14． 医疗美容科 （ ）15． 精神科

（ ）15．1 精神病专业 （ ）15．2 精神卫生专业 （ ）15．3 药物依赖专业 （ ）15．4 精神康复专业 （ ）15．5 社区防治专业 （ ）15．6 临床心理专业 （ ）15．7 司法精神专业 （ ）15．8 其他 （ ）16． 传染科

（ ）16．1 肠道传染病专业 （ ）16．2 呼吸道传染病专业 （ ）16．3 肝炎专业

（ ）16．4 虫媒传染病专业

（ ）16．5 动物源性传染病专业 （ ）16．6 蠕虫病专业 （ ）16．7 其它 （ ）17． 结核病科 （ ）18． 地方病科 （ ）19． 肿瘤科

（ ）20． 急诊医学科 （ ）21． 康复医学科 （ ）22． 运动医学科 （ ）23． 职业病科

（ ）23．1 职业中毒专业 （ ）23．2 尘肺专业 （ ）23．3 放射病专业

（ ）23．4 物理因素损伤专业 （ ）23．5 职业健康监护专业 （ ）23．6 其他

（ ）24． 临终关怀科

（ ）25． 特种医学与军事医学科 （ ）26． 麻醉科 （ ）27． 疼痛科 （ ）28．重症医学科 （ ）30． 医学检验科

（ ）30．1 临床体液、血液专业 （ ）30．2 临床微生物学专业 （ ）30．3 临床化学检验专业

（ ）30．4 临床免疫、血清学专业 （ ）30．5 临床细胞分子遗传学专业 （ ）30．6 其他 （ ）31． 病理科

（ ）32． 医学影像科 （ ）32．1 X线诊断专业 （ ）32．2 CT诊断专业

（ ）32．3 磁共振成像诊断专业 （ ）32．4 核医学专业 （ ）32．5 超声诊断专业 （ ）32．6 心电诊断专业

（ ）32．7 脑电及脑血流图诊断专业 （ ）32．8 神经肌肉电图专业 （ ）32．9 介入放射学专业 （ ）32．10 放射治疗专业 （ ）32．11 其他 （ ）50． 中医科 （ ）50．1 内科专业 （ ）50．2 外科专业 （ ）50．3 妇产科专业 （ ）50．4 儿科专业 （ ）50．5 皮肤科专业 （ ）50．6 眼科专业

（ ）50．7 耳鼻咽喉科专业 （ ）50．8 口腔科专业 （ ）50．9 肿瘤科专业 （ ）50．10 骨伤科专业 （ ）50．11 肛肠科专业 （ ）50．12 老年病科专业 （ ）50．13 针灸科专业 （ ）50．14 推拿科专业 （ ）50．15 康复医学专业 （ ）50．16 急诊科专业

（ ）50．17 预防保健科专业 （ ）50．18 其他

（ ）51． 民族医学科 （ ）51．1 维吾尔医学 （ ）51．2 藏医学 （ ）51．3 蒙医学 （ ）51．4 彝医学 （ ）51．5 傣医学 （ ）51．6 其他

（ ）52． 中西医结合科

拟配置仪器设备

名 称 规 格 数 量 备 注

申 请 设 置 提交的 文 件 证 件 资料等

核准主要事项

批准文号（ ）卫医准字（ ）第（ ）号 类 别： 名 称： 经营性质： 选 址： 床位(牙椅)： 投资总额： 注册资金： 服务对象： 诊疗科目： 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日

局 长 核 批 签字： 年 月 日 县(市、区) 卫生局 意 见 年 月 日 地(市、州) 卫生局 意 见 年 月 日 省 卫 生 厅 意 见 年 月 日 登 记 文 件 证 件 资 料 归 档 情 况 年 月 日

设置医疗机构审核意见表

名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注：

初审 部门 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 (厅)局长 核 批 签字： 年 月 日

设置医疗机构批准书

批准文号： 字〔 〕 号 ：

经核准同意按照下列事项设置医疗机构： 类 别： 名 称： 选 址： 经营性质： 床位(牙椅)： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其 他：

本批准书有效期至 年 月 日止。

批准机关： (章)

年 月 日

注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。

填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。