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丙级病历标准

2021-07-09 来源:步旅网


丙级病历标准

有下列情况之一即为丙级病历:

(1) 无入院记录(或未在患者入院后24小时内完成)或非执业医师书写;

(2) 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成,或非执业医师代写首次病程记录;

(3) 病重病危患者病历中无病重(病危)患者护理记录;

(4) 无术前讨论记录或手术者未参加讨论;

(5) 无手术记录或未在术后24小时内完成;

(6) 使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码);

(7) 无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者;

(8) 无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者;

(9) 体腔内手术无手术物品器械清点记录;

(10) 无出院记录或未在患者出院后24小时内完成;

(11) 无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成;

(12) 无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成;

(13) 无必备的知情同意书及授权委托书;

(14) 已输血(包括备血)病历中无输血前常规检查项目;

(15) 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果;

(16) 病历中诊断部位左右错误导致严重后果;

(17) 产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印,或新生儿性别错误;

(18) 病历各种医疗文书整页缺失。

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