按绩效付费模式(P4P)在优化糖尿病管理中的应用

中国卫生资源２０１４年９月第１７卷第５期　３５１　按绩效付费模式（Ｐ４Ｐ）在优化糖尿病管理中的应用　张晓燕　，张传政　一，赵列宾　一，周莹霞　，董斌　，陆骆　，袁加俊　一，刘慧明　＇　（１．上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、儿童健康管理研究所，上海２００１２７；２．上海交通大学　医学院附属瑞金医院糖尿病中心，上海２０００２５；３．上海交通大学公共卫生学院，上海２０００２５）　【摘要】目的：探讨按绩效付费模式在糖尿病优化管理中的应用和效果。方法：通过文献研究的方法，　回顾近１０年在Ｐｕｂｍｅｄ数据库、中国生物医学数据库发表的相关文献，根据报道时问、地域分布、实施情况　和取得效果等展开分析。结果：共２Ｏ篇文献入选本研究。主要分布在英国、美国、澳大利亚和我国台湾地区。　英国起步相对较早，２００９年以后相关研究数量逐步增多。结论：Ｐ４Ｐ在糖尿病优化管理中，于世界范围内广　泛应用，能够有效提高糖尿病惠者的管理质量，但在实施过程中要考虑激励标准的操作性和实施的公平性、　可及性。　【关键词】按绩效付费；文献研究；糖尿病　【中图分类号ｌ　Ｒ１—９　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１００７—９５３Ｘ（２０１４）０５—０３５１—０４　Ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｙ　ｆｏｒ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ（Ｐ４Ｐ）ｉｎ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ＺＨＡＮＧ　Ｘｉａｏ－ｙａｎ　，ＺＨＡＮＧ　Ｃｈｕａｎ－ｚｈｅｎｇｅ，３　ＺＨＡ０　Ｌｉｅ．６　，　一，ＺＨＯＵ　Ｙｉｎｇ－ｘｉａ￣ＤＯＮＧ　Ｂｉｎ２ＬＵＬｕｏ。７　，，，ＹＵＡＮＪｉａ－ｊｕｎ　＇３　ＬＩＵＨｕｉ－ｍｉｎｇｅ＇　（１．Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｃｈｉｌｄｒｅｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ＣｅｎｔｅｒＡｆｉｆｌｉａｔｅｄｔｏ　ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｆｏ　Ｃｈｉｌｄｒｅｎ＂ｓ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００１２７，Ｃｈｉｎａ；２．Ｃｅｎｔｅｒ　ｏｆＤｉａｂｅｔｅｓ，Ｒｕｉ　Ｊｉｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｊｉａｏ　馏Ｕｎｉｖｅｒｓｉｙｔ　Ｓｃｈｏｏｌ　ｆｏＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００２５，Ｃｈｉｎａ；３．Ｓｃｈｏｏｌ　ｆｏＰｕｂｌｉｃ　Ｈｅａｌｔｈ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｊｉａｏ乃　ＵｎｉｖｅｒｓｉｙｔＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００２５，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｇｅｔ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ａｎｄ　ｐａｔｈｗａｙ　ｏｆ　ｐａｙ　ｆｏｒ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｃｏｎｔｒｏ１．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　ｆｒｏｍ　２００４　ｔｏ　２０１３　ｗａｓ　ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｔｈｅ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎ　ｙｅａｒ，ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ａｒｅａ，ｐａｔｈｗａｙ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｗｅｎｔｙ　ｐａｐｅｒｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｗｅｒｅ　ｍａｉｎｌｙ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｋｉｎｇｄｏｍ，ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ，Ａｕｓｔｒａｌｉａ，ａｎｄ　Ｔａｉｗａｎ　Ｒｅｇｉｏｎ．Ｍａｎｙ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ｐａｙ－ｆｏｒ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ（Ｐ４Ｐ）ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｃｏｎｔｏｒｌ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｅｘｐｌｏｒｅｄ　ｉｎ　Ｅｎｇｌｎａｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ　ｐｏｌｉｃｙ　ｏｆ　Ｐ４Ｐ　ｒｅａｌｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉ￣ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｅｓ．Ｅｅ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｉｔ　ｉｓ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ　ｔｈａｔ　ｍｏｒｅ　ａｔｔｅｎｔｉｏｎ　ｂｅ　ｐａｉｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍａｎｅｕｖｅｒａｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓ　ｆｏｒ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｎａｄ　ｔｈｅ　ｅｑｕｉｔｙ　ａｎｄ　ａｃｃｅｓｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｕｔｕｒｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｐａｙ　ｏｆｒ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ；ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　ｒｅｖｉｅｗ；ｄｉａｂｅｔｅｓ　在卫生领域按绩效付费模式（ｐａｙ　ｆｏｒ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ，　库和中文检索中国生物医学数据库。英文检索式：（ｐａｙ　Ｐ４Ｐ）是指，通过对卫生服务提供者实施经济激励的方式，　ｏｆｒ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ）ＡＮＤ［ｄｉｂａｅｔｅｓ（ＭｅＳＨ　Ｔｅｒｍｓ）７　ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ　以推动实现特定健康管理或疾病防控目标的策略。其目　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌａｓｔ　１０　ｙｅａｒｓ。中文检索式：（绩效付费）ＡＮＤ（主题　的是为了进一步坚持以患者为中心，提高医疗服务质量，　词：糖尿病），检索年限２００４－－２０１３年。英文数据库检索　保障患者安全，减少不必要的医疗费用等。这项策略大多　到１　１２篇文献，中国数据库未检索到相关文献。通过阅读　被应用于社区层面的全科医学服务之中。糖尿病是困扰　摘要排除与本研究主题不相关的文献，排除消息、会议报　我国社会和人民健康的重大疾病问题。目前，国外和有些　道。最终选出２Ｏ篇符合要求的文献，根据文献发表年限，　地区已尝试通过Ｐ４Ｐ模式进一步提升糖尿病的治疗和防　地域分布，实施范围、覆盖人群，激励标准，实施效果等　控效果。本研究聚焦于这个领域，通过文献研究，探讨目　进行分类分析和研究。　前已开展的各种做法，对Ｐ４Ｐ的实施效果和影响因素进行　综合分析，以为Ｐ４Ｐ在我国糖尿病防控领域的实践和应用　２结果　奠定基础。　２．１研究分布的国家和时段　１材料与方法　从文献的时间和国家分布进行分析，主要集中在英　国、美国、法国、澳大利亚和中国台湾地区。英国与糖尿　检索时段为２００４—２０１３年，英文检索Ｐｕｂｍｅｄ数据　病Ｐ４Ｐ相关研究较多，发展比较成熟，其次是美国，台　湾地区也开展了一定数量的Ｐ４Ｐ与糖尿病管理研究（图　【基金项目】上海申康医院发展中心（ＳＨＤＣ１２０１２３０１）；中华医　学会内分泌学分会基金（１２０２０２５０３１５）；上海市卫生局基金（２０１２Ｉ－Ｗ０１６）　１　ｏ英国２００４年开始实施按绩效付费项目（Ｑｕａｌｉｔｙ　ａｎｄ　【收稿日期】２０１４－０４一ｌ１　Ｏｕｔｃｏｍｅｓ　Ｆｒａｍｅｗｏｒｋ，ＱＯＦ），澳大利亚２００１年实施按绩　【作者简介】张晓燕（１９７５一），女，统计师，大学本科，主要从　事数据统计分析研究，Ｅ—ｍａｉｌ：ｍａｒｓｌｕ＠ｔｏｍ．ＣＯｎｒ　效付费项目（Ｍｅｄｉｃａｒｅ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓ　Ｐｒｏｇｒｍａ，ＰＩＰ）；　【通信作者】赵列宾，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈａｏｌｉｅｂｉｎ＠１２６．Ｃｏｒｎ　台湾地区２００１年引人了糖尿病激励机制；美国２１世纪后　３５２　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１４，Ｖｏｌ　１７，Ｎｏ．５　不同的州实施不同的项目。从各研究的时间而言，２　Ｏ　９　８　７　６　５　４　３　２　１　０　２１０３年间相对集中，研究内容也趋于多样化（图２）。　６　５　，＿、　瓣　一　一摆一箍钗　露　亚实施医疗奖励项目目的是通过鼓励无缝隙的健康管理，　４　３　２　１　０　提高医疗质量，加强医疗服务能力和健康产出，ＰＩＰ项目　是由澳大利亚Ｍｅｄｉｃａｒｅ实施的，除医疗保险支付和患者　支付以外的另一种经济激励政策，它包含了评价社区卫　生服务水平的各种综合指标。２０１３年，ＰＩＰ的评价框架包　含了１１项内容：诊断质量、宫颈筛查、哮喘病诊治、区域　藿　墨　卫生服务、电子健康系统的应用、非工作时间服务、教育、　农村地区医疗服务、妇产科服务、老年护理，糖尿病诊治　的质量亦包含在其中。澳大利亚为ＰＩＰ建立了官网，发布　了每一种疾病详细的诊疗指南和奖励规则。我国台湾地　区也建立了类似的健康激励项目，按医生入组患者的数　量以及管理的质量（糖尿病教育、随访等）进行奖励。随　访的质量主要根据临床检查指标完成率和糖化血红蛋白　水平、低密度脂蛋白、血压等指标的控制情况。　英国的激励方式主要集中在提升糖尿病档案管理质　量方面，而非针对临床的效果。从项目实施的结果而言，　年龄较大的糖尿病患者其糖化血红蛋白控制情况好于年　轻的病患。２００６＿－２００８年的研究显示，此激励模式能够　降低糖尿病患者的血糖和血脂水平。从澳大利亚实施的　效果来看，２００９年３１％的医生领到了占总额度２４％的奖　励；实施项目的６年间，患者的糖化血红蛋白检测率上升　了２６％Ｌ５　Ｊ。台湾地区以组间对照观察的方式开展实施效　果的评定。结果显示，实施糖尿病Ｐ４Ｐ的患者，其必要的　澳大利亚　法国　美国　中国台湾　英国　图１　Ｐ４Ｐ在糖尿病管理中应用研究文献的发表国家分布　临床项目检查率、卫生经费、健康行为、并发症控制等方　２０ｏ６　２００７　２００８　２０ｏ９　２０１０　２０ｌ１　２０１２　２０１３　２０１４　年份（年）　图２　Ｐ４Ｐ在糖尿病管理中应用研究文献的发表时间分布　面均好于未实施Ｐ４Ｐ的对象　，但研究结果也发现，一些　控制情况不佳、有严重并发症的患者，在入组时就被医生　排除在外，存在一定的歧视问题　Ｊ。而美国的研究结果显　示，患者的ｌ临床指标未发生显著变化，糖化血红蛋白、血　脂、低密度脂蛋白、眼底检查的频率无统计学差异。同时　发现，参与项目的临床医生缺乏特别的训练和指导可能　成为影响项目效果的因素　（表１）。　３讨论　２．２不同国家糖尿病Ｐ４Ｐ实施情况的综合比较　英国和中国台湾地区通过制度顶层设计，整体推进　糖尿病Ｐ４Ｐ策略。澳大利亚在Ｍｅｄｉｃａｒｅ范围实施按绩效　付费。相比而言，美国各州则采用各自不同的策略加以推　进。对实施者来说，英国和澳大利亚面向所有社区医生开　放项目，美国¨　和中国台湾地区则只有具备糖尿病教育　和管理资质的医生团队才有资格申请项目。从总体而言，　进入按绩效付费模式管理的糖尿病患者一般均需要经过　社区医生或家庭医生这关，由这些医生选择适宜的患者　进入项目。以上这些实施糖尿病Ｐ４Ｐ的国家和地区政府一　般不对入选对象做特别的干预，其主要通过经济和市场　杠杆引导社区医生更多、更好地去选择和人组适宜的病　国际研究证实，Ｐ４Ｐ在糖尿病优化管理中的应用，能　够有效提高糖尿病患者的管理质量。这些项目一般根据　医院、医生和患者的情况来设计过程，选择评价的内容。　不同国家根据其国情和医疗系统的情况采用不同的模式，　评估方法和指标也各有差异。在各国和各地区通过Ｐ４Ｐ策　略管理糖尿病的实践和实效方面，比较关注评价的靶点、　实施主体、信息化建设、支付方式等方面。　血糖、血压、血脂达标率被最常用于评判管理结果，　实施不同的奖励策略。英国模式较为成熟，但均是通过对　医生激励达到对糖尿病患者有效管理的目的，其效果也　最为显著　Ｊ。但在各家的绩效评判中，也将社区卫生服务　日常的工作内容纳入按绩效支付的范围，在建档、促进档　案的完整、加强规范随访、增加监测指标的检查率等各环　患，进而提升糖尿病管理和随访质量。　２．３不同国家糖尿病Ｐ４Ｐ激励标准和实施效果　英国明确了与糖尿病管理效果相关的ｌ８项临床指　标，在加入项目第一年如果家庭医生完成规定的所有指　标将获得最高７　５００英镑的奖励额度，以后每年最高获得　１２　５００英镑；奖励的额度一般根据具体标准对医生完成　的实际情况进行打分，分数越高奖励的额度大。在美国纽　约部分地区实施的方案中，有１１８个社区医疗机构、６２０　节，分别采用诸项付费或打包付费等举措，在提升糖尿病　患者有效控制率的同时，积极推动社区卫生服务者对糖　尿病患者随访的规范性和有效性。　各国Ｐ４Ｐ模式中，家庭医生和护士的作用不断凸显¨　，　已成为管理患者的主体。这些身处社区的医生，全面负　名家庭医生、１Ｏ万糖尿病患者参与。凡在管患者完成糖　化血红蛋白、低密度脂蛋白、眼底检查、尿微量蛋白的年　度临床检测，每位医生即可获得１００美元的奖励。澳大利　中国卫生资源２０１４年９月第１７卷第５期　３５３　英国［１１－”　１．观察指标记录质量：体质指数（ＢＭＩ）、吸烟情况、服药情况、疫苗接种情况等，以１．项目实施第一年观察指标记录质量　及糖化血红蛋白、血压、血脂、视网膜、脉率、神经、尿微量蛋白、血肌酐等检测及　提高１４％　记录情况　２．控制指标改善（糖化血红蛋白、胆　２．控制指标情况：糖化血红蛋白、血压、血脂　固醇下降的患者比例明显增加）　澳大利亚［５５］　１．完成患者信息登记、用系统提醒病人、随访病人　１．糖化血红蛋白检测率逐年提升　２．达到所管理人群的糖尿病患者管理比例，按要求完成随访和诊治　２．一些慢性并发症监测项目的检测率　３．每年按要求完成在管糖尿病患者大多数临床项目检测、健康教育和健康指导、用药　逐年提升（尿微量蛋白）　管理、健康行为干预（如吸烟等）　根据以上各环节完成情况，逐条给予奖励　美国…　１．完成项目检测和必要的临床建议：糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、血压、眼底、尿１．糖尿病相关检查率显著提高　微量蛋白等检测，以及合并肾病患者的合理处方和转诊、控制吸烟、疫苗接种等　２．但与对照组相比，监测项目的检查　２．改善控制情况：糖化血红蛋白、血压分级分类达标目标的实现情况，延缓糖尿病慢　频率无统计学差异　性并发症发生的情况等　中国台湾［１４－１５］１．按要求人组糖尿病患者　１．与对照组相比，糖尿病相关监测项　２．按规范，随访患者（营养教育、体检，生化检查等）　目的检查率、健康行为等有所提升　３．完成年度评估（糖化血红蛋白、血糖、血脂、血肌酐，谷丙转氨酶，尿液检查，眼科２．糖尿病Ｐ４Ｐ组实施第一年的卫生费　检查等）　用有所上升，之后下降，低于未实　根据以上项目完成情况，逐条获得奖励　施Ｐ４Ｐ组　责制定社区糖尿病防治计划、实施干预、健康指导、疾病　关注以下问题：（１）Ｐ４Ｐ有可能影响医学服务的单纯性。　监测、督查评估、患者康复以及高危人群的防治等工作。　根据各项激励计划方案，社区卫生服务人员可能会更多　２０１１年，英国开展了一项旨在研究家庭医生适宜的患者　关注纳入激励计划的疾病，从而忽略其它未纳入激励计　管理人数，以及其与健康产出关系的项目。回顾性地分析　划、但同时存在于患者身上的其它病症。这将导致对患者　了１９９７－－２００５年患者的情况。在数据库中选择了４２２位　疾病管理整体性和系统性的缺乏。（２）按绩效付费策略可　医生，评价指标为糖化血红蛋白、血压和血脂的达标率。　能会影响卫生服务的公平性。英国一项研究显示，Ｐ４Ｐ覆　结果发现，含有不同患者人数的诊治小组均取得控制效　盖范围之外的患者，其糖化血红蛋白、血压、胆固醇的达　果的改善，社区医生管理患者人数之多寡似乎并未对管　标率均低于Ｐ４Ｐ覆盖的患者Ⅲ　。在实施Ｐ４Ｐ项目过程中，　理结果产生影响　１６ｊ￣　卫生服务提供者也可能更倾向于选择病情较轻、自我管　随着Ｐ４Ｐ的实施，很多研究均认为，提高信息化是推　理条件较好的患者¨。ｍ　Ｊ，以使达标激励的目标更容易实　动按绩效支付的关键，也是保证Ｐ４Ｐ策略有效实施的基　现。而对于那些控制不佳，实际更需要加强疾病管理的病　础。健康信息系统是糖尿病现代化管理的必要技术支撑　患，可能反而不能得到及时、有效的管理措施。对某种疾　和基础性条件，开展健康服务信息化建设的目的就是为　病管理策略的激励性强化，有可能导致从医者对服务个　了以更为现代化、科学化、规范化的手段，加强对患者的　体的选择。（３）按绩效付费以各类客观指标作为评判管理　管理，提高医务工作者的工作效率，进而改进医疗质量，　效果和奖励的标准，有可能致使卫生服务提供者将富有　这也是未来医疗发展的方向，各国按绩效付费模式基本　艺术性的医学治疗禁锢成机械化和程序化的操作，忽略　都是在健康服务信息化的基础之上开展的。因此，建立完　了对患者全面的人文关怀。　善的健康信息系统是卫生系统未来开展更为有效的疾病　管理的重要途径。　４结语　Ｐ４Ｐ策略的推出也对卫生支付系统产生了影响。这些　综上所述，各国各地区在糖尿病优化管理中所采用　模式首先从建立社区医院和病人的契约制度着手，医院和　的Ｐ４Ｐ策略各不相同，适用范围也存在一定的差异，其显　糖尿病病患签订协议，明确社区卫生机构承担的防治、预　著特点是疾病管理过程中支付方式的变革。综合实施结　防保健服务内容；然后，采用按人头付费的支付方式，以　果，在糖尿病优化管理的工作中，按绩效付费策略取得了　社区与患者签约的数量作为标准，根据以往糖尿病防治平　较好的效果。但在进一步推进中，应注意提升卫生服务提　均费用及费用增长幅度等指标推算收费定额，按实结算费　供者对此模式的认同感，加强健康信息的数字化，包括诊　用。有些国家和地区，还专门建立了慢性病医疗保险专项　断、治疗过程、临床结果、满意度和费用等方面，以为服　基金，以支付此类费用。其次，Ｐ４Ｐ还探索了对医务人员　务效果的评估提供科学依据。除此之外，Ｐ４Ｐ的实施，政　的支付方式改革。除了按照日常提供的诊疗服务费用外，　策主管部门还需要制定更加详尽的操作规则，以在实现　对于糖尿病防治所做的工作同样采用按人头付费的支付　优化糖尿病管理效果的同时，确保卫生服务的公平性、可　方式。医生和患者签订防治协议，明确向签约患者提供相　及性，以及医学伦理方面的认同。　应的服务内容，以签约患者数量、管理绩效和质量为标准，　获得相应报酬或奖励，有助于调动医务人员的积极性。　【参考文献】　［１］Ｆａｇａｎ　ＰＪ，Ｓｃｈｕｓｔｅｒ　ＡＢ，Ｂｏｙｄ　Ｃ．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｃａｒｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｉｎ　尽管Ｐ４Ｐ的推出确实对提升社区糖尿病管理的质量　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃａｒｅ．，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｎ　ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｐａｙ－ｆｏｒ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｎａｄ　发挥了很好的作用，但按绩效付费模式在实施中也需要　ｐｒａｃｔｉｃｅ－ｂａｓｅｄ　Ｃａｒｅ　ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ　ｐｒｏｇｒａｍ　ａｍｏｎｇ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　３５４　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１４，Ｖｏｌ　１７，Ｎｏ．５　ｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓ【Ｊ　Ｊ．ＨｅＭｔｈ　Ｓｅｒｖ　Ｒｅｓ，２０１０，４５（６Ｐｔ１）：１７６３—１７８２．　Ｐｒｉｍ　Ｃａｒｅ　Ｄｉｂｅｔａｅｓ，２０１０，４（２）：７３—７８．　［２］Ｆｅｅｌｓ　Ｔ，Ｈｃｗｎｅｒ　Ｓ．Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｎｇ　ｐａｙ　ｆｏｒ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ　［１２］Ｋｏｎｔｏｐａｎｔｅｌｉｓ　Ｅ，Ｒｅｅｖｅｓ　Ｄ，Ｖａｌｄｅｒｓａ　ＪＭ，ｅｔ　１ａ．Ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃａｒｅｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓｉｎ　Ｅｎｇｌａｎｄｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｆｉｎａｎｃｉａｌ　ｉｎｃｅｎｔｉｖｅ　ｓｃｈｅｍｅ：ａ　ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｐｏｐｕｌ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｍａｎａｇ，　２００９，１２（３）：１２１—１２９．　［３］Ｃｕｒｔｉｎ　Ｋ，Ｂｅｃｋｍａｎ　Ｈ，Ｐａｎｋｏｗ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｔｕｒｎ　ｏｎ　ｉｎｖｅｓｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｐａｙｆｏｒｐｅｒ／ｏｍ￣ｒｒｌｃｅ：ａｄｉａｂｅｔｅｓ　ｃｅｓｅ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＨｅａｈｈｃＭａｎａｇ，　２００６，５１（６）：３６５—３７４．　［４］ＬｏｎｇｏＤＲ，ＳｃｈｕｂｅｒｔＳＬ．Ｉｓｓｕｅｓｉｎ　ｐａｙｆｏｒｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ：ｔｈｅ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｌ　Ｊ］．Ｊ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ　Ｆｉｎａｎｃｅ，２００６，　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＭＪ　Ｑｕａｌ　ｓａｆ，２０１３，２２（１）：５３—６４．　［１３］Ｏｌｕｗａｔｏｗｏｊｕ　Ｉ，Ａｂｕ　Ｅ，Ｗｉｌｄ　ＳＨ，ｅｔ　１ａ．Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓ　ｉｎ　ｌｇｙｃａｅｍｉｃ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ａｎｄ　ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ　ｓｓａｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｈｔ　ｔｈｅ　Ｑｕａｌｉｔｙ　ｎｄ　ａＯｕｔｃｏｍｅｓ　Ｆｒａｍｅｗｏｒｋ：ａ　ｒｅｇｉｏｎａｌ　２－ｙｅａｒ　ａｕｄｉｔ　ｏｆ　ｄｉｂｅｔａｅｓ　ｃａｒｅ　ｉｎ　ｈｔｅ　ＵＫ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔ　Ｍｅｄ，２０１０，２７（３）：３５４—３５９．　［１４］Ｌａｉ　ＣＬ，Ｈｏｕ　ＹＨ．１＇ＩＩｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ａｄｈｅｒｅｎｃｅ　ｎｄｐａａｙ－ｆｏｒ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅａｍｏｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｈ　ｔｄｉａｂｅｔｅｓ［Ｊ］．ＪＣｈｉｎ　３３（１）：１７—２３．　［５］Ｇｒｅｅｎｅ　Ｊ．Ａｎ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｙ－ｆｏｒ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｉｎ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｉｎ　Ａｕｓｔｒａｌｉａ［Ｊ］．Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖ　Ｒｅｓ，２０１３，４８（４）：　Ｍｅｄ　Ａｓｓｃｏ，２０１３，７６（２）：１０２—１０７．　１４１５—１４３２．　［１５］ＣｈｅｎｇＳＨ，ＬｅｅＴＴ，ＣｈｅｎＣＣ．Ａｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ　ｅｘｍａｉｎａｔｉｏｎｏｆａｐａＹ—　１　６　Ｊ　Ｃｈｅｎ　ＰＣ，Ｌｅｅ　ＹＣ，Ｋｕｏ　ＲＮ．Ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｒｅｐｏ￣ｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｏｒ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｐｒｏｇｒａｍｆｏｒ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｃａｒｅ，２０１２，　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｃａｒｅ　ｉｎ　ａ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｐａｙ－ｆｏｒ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｐｒｏｇｒａｍ　ｂｅｔｗｅｅｎ　５０（２）：１０９一ｌ１６．　ｌ　ｙｅｒａ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ａｎｄ　ｎｅｗｌｙ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｑｕａｌ　Ｈｅａｌｈｔ　［１６］Ｖａｍｏｓ　ＥＰ，Ｐａｐｅ　ＵＪ，Ｂｏｔｔｌｅ　Ａ，ｅｔ　１ａ．Ａｓｓｃｏｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｓｉｚｅ　Ｃａｒｅ，２０１２，２４（２）：１８９—１９６．　ｎａｄ　ｐａｙ－ｆｏｒ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｄｉｂａｅｔｅｓ　［７］Ｃｈｅｎ　Ｔｒ，Ｃｈｕｎｇ　ＫＰ，Ｌｉｎ　ＩＣ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｕｎｉｎｔｅｎｄｅｄ　ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃａｒｅ［Ｊ］．ＣＭＡＪ，２０１１，１８３（１２）：　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ　ｐａｙ－ｆｏｒ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ（Ｐ４Ｐ）ｐｒｏｇｒａｍ　ｉｎ　Ｅ８Ｏ９—８１６．　Ｔａｉｗａｎ：ａｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｏｒｅ　ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ　ｏｒ　ｍｏｒｅ　ｓｅｖｅｒｅ　［１７］Ｄａｌｔｏｎ　ＡＲＨ，Ａｌｓｈａｍｓａｎ　Ｒ，Ｍａｊｅｅｄ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ　ｌｉｋｅｌｙ　ｔｏ　ｂｅ　ｅｘｃｌｕｄｅｄ　ｆｒｏｍ　ｈｔｅ　Ｐ４Ｐ　ｐｒｏｒｇａｍ［Ｊ］．Ｈｅａｌｈｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆｒｏｍ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｃａｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＵＫ　ｐａｙ—　ＳｅｒｖＲｅｓ，２０ｌ１，４６（１）：４７—６０．　ｆｏｒ—ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｐｒｏｇｒａｍｍｅ［Ｊ］．Ｄｉｂａｅｔ　Ｍｅｄ，２０１１，２８（５）：　【８］ＣｈｉｅｎＡＴ，ＥａｓｔｍａｎＤ，ＬｉＺ，ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆａｐａｙｆｏｒｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　５２５－５３１．　ｐｒｏｇｒａｍｔｏｉｍｐｒｏｖｅ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｃａｒｅｉｎｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ｎｅｔ［Ｊ］．ＰｒｅｙＭｅｄ，　［１８］ＡｌｓｈａｍｓｎａＲ，Ｌｅｅ　ＪＴ，ＭａｊｅｅｄＡ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａ　ＵＫ　ｐａｙ—ｆ０ｒ．　２０１２，５５Ｓｕｐｐｌ：￥８０－８５．　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｐｒｏｇｒａｍ　ｏｎ　ｅｔｈｎｉｃ　ｄｉｓｐａｒｉｔｉｅｓ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ：　［９　Ｊ　Ｖａｇｈｅｌａ　Ｐ，Ａｓｈｗｏ￣ｈ　Ｍ，Ｓｃｈｏｆｉｅｌｄ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ　ｉｎｔｅｒｒｕｐｔｅｄ　ｔｉｍｅ　ｓｅｒｉｅｓ　ｎａａｌｙｓｉｓｌ　Ｊ］．Ａｎｎ　Ｆａｍ　Ｍｅｄ，２０１２，１０（３）：　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｕｎｄｅｒ　ｐａｙ－ｆｏｒ－ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓ　ｉｎ　２２８—２３４．　Ｅｎｇｌａｎｄ　ｆｒｏｍ　２００４　ｔｏ　２００８［Ｊ］．Ｄｉｂａｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，２００９，３２（３）：　［１９］Ｈａｍｉｌｔｏｎ　ＦＬ，Ｂｏｔｔｌｅ　Ａ，Ｖａｍｏｓ　ＥＰ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ａ　ｐａｙ—ｆ０ｒ－　４２７—４２９．　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｉｎｃｅｎｔｉｖｅ　ｓｃｈｅｍｅ　ｏｎ　ａｇｅ，ＳｅＸ，ａｎｄ　ｓｏｃｉｏｅｃｏｎｏｍｉｃ　【ｌ０　Ｊ　Ｃｈａｕｖｅｌ　Ｎ，Ｌｅ　Ｖａｉｌｌａｎｔ　Ｍ，Ｐｅｌｌｅｔｉｅｒ－Ｆｌｅｕｒｙ　Ｎ．Ｖａｒｉａｔｉｏｎ　ｉｎ　ＨｂＡｌｃ　ｄｉｓｐａｒｉｔｉｅｓ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ＵＫ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃａｒｅ［Ｊ］．Ｊ　ｐｒｏｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｗｔｈ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｉｎ　Ｆｒｅｎｃｈ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ：　Ａｍｂｕｌ　Ｃａｒｅ　Ｍａｎａｇｅ。２０１０，３３（４）：３３６—３４９．　ａｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｐｒｉｏｒ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　Ｐ４Ｐ　［２Ｏ］Ｍｉｌｌｅｔｔ　Ｃ，Ｎｅｔｕｖｅｌｉ　Ｇ，Ｓａｘｅｎａ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｐａｙ　ｆｏｒ　ｐｒｏｇｒａｍｍｅ［Ｊ］．ＥｕｒＪ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｅａｌｈｔ，２３（１）：６１－６６．　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｏｎ　ｅｔｈｎｉｃ　ｄｉｓｐａｒｉｔｉｅｓ　ｉｎ　ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｆｏｒ　【ｌ１］Ａｌｓｈａｍｓａｎ　Ｒ，Ｍｉｌｌｅｒ　Ｃ，Ｍａｊｅｅｄ　Ａ。ｅｔ　ａ１．Ｈａｓ　ｐａＹｆｏｒｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｄｉａｂｅｔｅｓ：ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ　Ｃａｒｅ，２００９，３２（３）：　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｋｉｎｇｄ０ｍ［Ｊ］．　４Ｏ４—４Ｏ９．　上海市某区流动人员对非法行医认知情况调查分析　傅晨杰，李华锋，顾怡勤　（上海市闵行区卫生局卫生监督所，上海２０１Ｉ９９）　【摘要】目的：调查流动人员对非法行医的认知水平与态度，以及获得非法行医危害性知识的途径，为　开展有效的宣传方式提供依据。方法：采用多阶段随机抽样方法选取５０１名流动人员进行问卷调查，调查内　容包括个人一般情况，对非法行医的认知、态度，获得非法行医危害性知识的途径等方面。结果：流动人员对　非法行医危害性认识不足，有１８０名（３５．９３％）的被调查对象选择今后仍然会去非法行医点就医，其中离家近、　方便，收费便宜，非法行医点不用排队等是主要原因；超过半数的被调查者希望通过电视媒体、社区宣传栏、　网络媒体的形式接受宣传。结论：在打击非法行医工作中应重点加强流动人员的宣传教育，提高他们对非法　行医危害性的认识。加强自我防范。　【关键词】流动人员；非法行医；认知；态度　【中图分类号】Ｃ９２—０５　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１００７—９５３Ｘ（２０１４）０５－０３５４—０３　Ａ　ｓｕｒｖｅｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｆｌｏａｔｉｎｇ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ’ｓ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ａｂｏｕｔ　ｉｌｌｅｇａｌ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｉｎ　ｏｎｅ　ｄｉｓｔｒｉｃｔ　ｏｆ　Ｓｈａｎｇｈａｉ　ＦＵ　Ｃｈｅｎ－ｊｉｅ，Ｌ１Ｈｕａ－ｆｅｎｇ，ＧＵＩ￣－ｑｉｎ（ＨｅａｌｔｈＳｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆＭｉｎｈａｎｇＤｉｓｔｒｉｃｔ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０１１９９，Ｃｈｉｎａ）　【收稿日期】２０１４—０３一１０　【作者简介】傅晨杰（１９７９一），男，主管医师，大学本科，主要从事医疗机构卫生监督研究