党员创先争优群众评议问卷
年 月 日
内 加创先争优活动情况 容 参选 满较基姓 项 意 满本 名 意 满 立足本职履责情况 承诺践诺情况 联系和服务群众情况 基本评价 意见和不满较基不满较满意 满本满意 满意 意 满意 意 意 意 基不满较本满意 满满意 意 意 基不满较本满意 满满意 意 意 建议 基不本满（可另满意 附页） 意 注：此表由参加评议人员填写，在所认同的栏目中划“√”。
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