姓 名 民 族 籍 贯 既往病史 裸 眼 视 力 眼 其 他 眼 病 五右 米 官科 耳 听 力 左 米 鼻 颜面部 口 腔 其 他 身 长 淋 巴 外四 肢 ㎝ 体 重 甲状腺 平跖足 唇 腭 嗅 觉 门齿 ㎏ 皮 肤 脊 柱 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 口吃 医师意见 （签字） 医师意见 （签字） 耳疾 医师意见 （签字） 色 觉 检 查 右 左 性别 出 生 年 月 日 专业 矫 正 视 力 右 矫正度数： 左 矫正度数： 体检医院 盖章 医师意见 （签字） 半身一寸 脱帽相片 （可打印电子版照） 系 别 现住所及联系电话 科 关 节 其 他 血 压 心 率 医师意见 签字 第 1 页 共 2 页
内 科 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 肝 腹部器官 脾 其 他 肝功 化 验 检 查 （要附化验单据） 胸 部 放 射 线 检 查 医师签字： 医师签字： 其它检查 体 检 结 论 负责医师签字： （盖章） 体 检 医 院 意 见 体检医院： （盖章） 备 注 体检日期： 年 月 日 第 2 页 共 2 页
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