定点医疗机构： 巷道卫生院 结算期限：2011年 03月21日－2011年04月25日项目住院垫付普通住院正常分娩大病补偿合计项目门诊垫付垫付合计医疗机构意见卫生院卫生所合计人数210021人次399499898总费用11431.680自付费用4560.68004560.68处方金额15185.2716451.1731636.44自费金额1750.491774.333524.82报销费用6871006871补偿金额6503875515258011431.68处方张数399499898(大写) 贰万贰仟壹佰贰拾玖元零角零分 (小写)￥：22129合管科审核签字:分管领导签字: 2011年 04月 26日扣减金额 2011年 04月26 日 合计预减扣预扣金额金额审核应拨金额(大写) (小写)￥： 费用审核员签字:费用审核员意见:主任审批签字:县合管办审核意见 2011年 04月26日 2011年 04月26日 2011年 04月 26日注:此表由定点医疗机构填报一式二份,定点医疗机构、县合管办各一份。
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