全自动血液分析仪显微镜复检规则的建立及Flags的评价

检验医学与临床２０１３年９月第１Ｏ卷第１８期Ｌａｂ　Ｍｅｄ　Ｃｌｉｎ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１３，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１８　氧氟沙星为氧氟沙星的左旋异构体，为新一代氟喹诺酮类的首　用一效果分析［Ｊ］．中国现代医生，２０１０，４８（１Ｏ）：３９—４０．　个品种，由于对呼吸道感染及尿路感染的常见病原菌具高度抗　Ｅ２］中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗　菌活性，该药已广泛用于社区获得性肺炎和尿路感染的经验治　指南［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００６，２９（１Ｏ）：６５１—６５５．　疗。本文应用左氧氟沙星持续静滴治疗总有效率９７．６２　。　［３］叶任高，陆再英．内科学［Ｍ］．５版．北京：人民卫生出版　ＣＡＰ左氧氟沙星治疗初始阶段，大多数患者治疗后４８～７２　ｈ　社，２００２：７３．　仍表现为Ｉ临床症状不稳定，除非病情明显恶化，不更换菌药物，　［４］肖玲，郑小河，余汉光，等．重症社区获得性肺炎抗菌治疗　等静脉给药迅速杀灭病原体，异常体征、症状和实验室检查指　探讨［Ｊ］．中国药物与临床，２００８，８（１２）：９５６—９５８．　标开始改善（咳嗽和气急症状好转、体温降至３７．８℃以下、白　［５］董元勋，王玲．抗菌药物临床应用方法及展望［Ｊ］．中国医　细胞计数趋于正常）时口服左氧氟沙星序贯治疗［８］，左氧氟沙　药导报，２００８，５（１８）：１８０—１８１．　星组织渗透性好，血浆半衰期长，且在肺泡巨噬细胞和气道上　［６］龙刚．氧氟沙星序贯治疗细菌性肺炎４５例［Ｊ］．海南医　皮分泌物中药物浓度达到或高于血清浓度，另外肺脏是血液循　学，２００７，１８（６）：１０８－１０９．　环丰富的器官，对菌药物有良好渗透性，因此适合应用序贯疗　［７］李虹．左氧氟沙星与头孢唑啉治疗老年性肺炎临床疗效　法　］。本文结果显示，两组ＣＡＰ患者治疗过程中体温正常、咳　对比分析［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２０１０，９（６）：４３３，　嗽咳痰减轻、肺部罗音减少、治疗总有效率比较无显著性差异　４３５．　（Ｐ＞Ｏ．０５）；但观察组左氧氟沙星静脉滴注时间（３．６５±０．５６）　［８］何礼贤，陈雪华．社区获得性肺炎病原谱构成及初始经验　ｄ、药物不良反应１１．９Ｏ　低少于对照组的静脉滴注时间　性抗菌药物应用的争议［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００７，２７　（１２．３４土１．５６）ｄ、药物不良反应（３３．３３　），差异有统计学意义　（２）：１１０－Ｉ１３．　（Ｐ＜０．０５），说明序贯治疗能够减少左氧氟沙星静脉滴注时　［９］刘素琴，姜文明，戴小平．抗菌药物序贯治疗下呼吸道感　间，降低其不良反应，是治疗ＣＡＰ经济、有效治疗方法，值得临　染患者的经济学评价Ｉ－Ｊ］．中国药业，２００８，１７（２０）：５５—５６．　床应用　。　［１Ｏ］苏萍．序贯疗法优化抗菌药治疗的探讨ＥＪ］．中国现代药　参考文献　物应用，２００９，３（１）：１８１—１８２．　［１］罗北海．老年社区获得性肺炎３种抗菌药物治疗方案费　（收稿日期：２０１２—１２－２１修回日期：２０１３—０５—１１）　・临床研究・　全自动血液分析仪显微镜复检规则的建立及Ｆｌａｇｓ的　评价　邝　琳，曹敏华，榻彩云（广东省珠海市人民医院检验科５１９０００）　【摘要】　目的　为了弥补Ｃ０ＵＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ全自动血液分析仪对细胞形态识别能力的不足，需探讨　Ｃ０ｕＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ血液分析仪的异常报警信息，并进行显微镜镜检，观察Ｆｌａｇｓ报警信息的敏感度、准确度　及特异性，从而分析Ｆｌａｇｓ报警信息的可靠性，建立适合本实验室的显微镜复检规则，为临床提供可信的检验报告。　方法　收集仪器无报警信息和有报警信息的标本共１　０４０例，进行涂片、瑞氏染色和镜检，分析仪器与镜检符合率、　准确度、敏感度、特异性、阳性预测值及阴性预测值。结果　将仪器报警信息与镜检阳性结果进行比较，经统计分析　得出真阳性率为１３．８　，假阳性率为６．４　，真阴性率为７８．４　，假阴性率为１．４　。Ｃ０ｕＬＴＥＲＡｃ．Ｔ　５ｄｉｆｆＡＬ对　异常的血液标本检出能力的有关预测值分别为：敏感度为９８．６　，特异度为９３．６　，阳性符合率为６８．２　，阴性符　舍率为９８．２　，准确度为９２．２　。结论　１．４　的假阴性率符合国际血液学复审协作组关于假阴性率小于５．０％的　规定，２Ｏ．２　的复检率是合理的。血液分析仪的Ｆｌａｇｓ报警信息只起到一个筛选的作用，可以降低劳动强度，提高　工作效率，但并不能完全代替显微镜检查，必须学会综合分析，为临床提供全面、准确、可靠的检验报告。　【关键词】血细胞分析仪；　显微镜镜检；　异常细胞；报警；　可行性　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－９４５５．２０１３．１８．０６１　文献标志码：Ａ　文章编号：１６７２—９４５５（２０１３）１８—２４６卜Ｏ３　当前科学技术迅猛发展，各种类型全自动血细胞分析仪在　针对性。因此，根据本实验室的具体情况及ＣＯＵＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　医院广泛使用，提高了工作效率，同时也节省了劳动力，但迄今　５ｄｉｆｆ　ＡＬ的性能特点，并结合ＣＯＵＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ异常　为止血细胞分析仪在形态学检查中仍只能作为一种过筛手段。　细胞报警的情况，参考４１条复检规则，制定了适合本实验室的　因此，在常规工作中，首先遇到的便是对血细胞分析仪检测结　显微镜复检规则，并对复检规则进行验证和临床应用的探讨。　果的复检问题。对仪器的完全依赖极易造成漏诊和误诊　］，　１材料与方法　全部镜检又不切合实际情况。２００２年，国际著名的血液检验　１．１标本来源从２０１２年５月１日到２０１２年６月ｉ日共收　专家Ｂｅｒｅｎｄ　Ｈｏｕｗｅｎ发起研究关于血细胞分析仪全血细胞计　集ｌ　０４０例标本，均来自于本院的住院及门诊患者的静脉血抗　数和白细胞分类的显微镜复检规则＿４］。２００５年国际血液学复　凝标本（一次性使用真空采血管抗凝剂为乙二胺四乙酸二钾），　检专家组通过对１３　２８９份血标本进行分析后，推荐了４１条自　用ｃＯＵＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　Ａｕｔｏｌｏａｄｅｒ（ＡＬ）血液分析仪按常规　动血细胞分析和分类复检规则＿５］。但对于不同的实验室并无　进行ＣＢＣ检测。　・　２４６２　・　检验医学与临床２０１３年９月第１Ｏ卷第１８期Ｌａｂ　Ｍｅｄ　Ｃｌｉｎ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１３，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１８　１．２仪器与试剂　瑞氏染色液（珠海贝索生物技术有限公　司），Ｏｌｙｍｐｕｓ显微镜，ＣＯＵＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ全自动血液　估标准　］：（１）红细胞明显大小不等（指细胞大小相差１倍以　上）；中空淡染（指１／２淡染区的红细胞大于３Ｏ　）；（２）巨大血　小板大于１５　；（３）见到血小板聚集；（４）Ｄｏｈｌｅ小体的粒细胞　大于１Ｏ　；（５）中毒颗粒中性粒细胞大于ｌＯ　；（６）空泡变性粒　细胞大于１Ｏ　；（７）原始和幼稚粒细胞大于或等于１　；（８）早　分析仪，原厂配套试剂，质控物由ＢＩＯ－ＲＡＤ公司提供，试剂和　质控物均在有效期内。　１．３方法　１．３．１仪器准备　由ＢＥＣＫＭＡＮ＠ＣＯＵＩ　ＴＥＲ公司工程师　幼粒细胞和中幼粒细胞大于或等于１　；（９）晚幼粒细胞大于　２　；（１Ｏ）异型淋巴细胞大于５　；（１１）ＮＲＢＣ大于或等于１　；　（１２）浆细胞大于或等于１　；镜检结果符合上述１２条中任何１　条即为阳性。　２．３．３真阳性、假阳性及真阴性、假阴性判断标准　真阳性为　仪器及镜检结果均为阳性；假阳性为仪器结果为阳性，镜检结　果为阴性；真阴性为仪器及镜检结果均为阴性；假阴性为仪器　结果为阴性，镜检结果为阳性。　２．４验证　对仪器进行校准，每天的室内质控监测必须在控。　１．３．２检测方法每份标本制备１张血涂片，编号，干后用瑞　氏染液进行染色，保证涂片和染色良好。镜检内容包括：在低　倍镜或高倍镜下观察血片染色和细胞分布情况，在涂片厚薄适　中处切换至油镜，仔细观察每一张血片的红细胞形态、白细胞　形态及分类计数（计数１００～２００个细胞）、血小板形态和有无　有核红细胞、原始幼稚细胞和异型淋巴细胞、血液寄生虫等。　２结　果　２．１　复检规则建立的依据　根据ＣＯＵＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ　２．４．１　１　０４０例标本的验证情况　根据上述判断标准，将　１　０４０例符合复检标准的标本与血涂片显微镜镜检进行比较　（见表１）。　全自动血液分析仪的报警信息对ＷＢＣ、ＲＢＣ、ＰＬＴ的数量及形　态学异常的提示，参考国际４１条复检规则及全国血液学复检　专家小组工作会议纪要有关意见，结合本实验室实际情况，经　本科讨论制定了本实验室ＣＯＵＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　Ａｕｔｏｌｏａｄｅｒ　表１　１　０４０例符合复检标准标本与血涂片　显微镜镜检的比较（，ｚ）　（ＡＬ）全自动血液分析仪２Ｏ条复检规则ｌ６］。　２．２　复检规则　（１）新生儿首次检测标本。（２）白细胞　（ＷＢＣ）大于２Ｏ×１Ｏ。　Ｌ或＜３．０×１０。／Ｌ的初诊患者、血小板　（ＰＬＴ）大于１　０００×１０。／Ｌ或＜８Ｏ×１０。／Ｌ的初诊患者、红细胞　（ＲＢＣ）直方图出双峰或多峰，结果出现阳性报警的初诊患者、　血红蛋白（Ｈｂ）＜７０　ｇ／Ｉ　或大于１８０　ｇ／Ｌ。（３）有核红细胞报　警，仪器提示有核红细胞；原始细胞报警，仪器提示有幼稚细　胞。第８条：未成熟颗粒报警，仪器提示有未成熟颗粒；核左　移报警，仪器提示有核左移；异型淋巴细胞报警，仪器提示有异　型淋巴细胞；血小板凝集或巨大血小板报警，仪器提示有血小　板凝集或巨大血小板；红细胞大小不均报警，仪器提示有红细　胞大小不均。（４）小红细胞症报警，仪器提示有小红细胞症；中　性粒细胞（Ｎ）＞９Ｏ　的初诊患者；淋巴细胞（Ｌ）＞６０　的初诊　患者（ＪＬ童除外）；单核细胞（Ｍ）＞１５　的初诊患者；嗜酸性粒　细胞Ｅ＞１０　的初诊患者；嗜碱性粒细胞Ｂ＞５　的初诊患者；　白细胞分类结果异常，无白细胞分类结果或分类结果不全Ⅲ７］。　２．３判断标准　从表１可以看出，实验检测的１　０４０例标本中，需要复检　的有２１１例，复检率为２０．２　（２１１／１　０４０）；对２１ｌ例需要复检　的标本及８２９例阴性标本进行显微镜复检，对同时符合２项或　２项以上的复检标准，只要有其中一项镜检阳性，就定义为复　检阳性。计算出１　０４０份标本中真阳性为Ｉ３．８　、假阳性为　６．４　、真阴性为７８．４　、假阴性为１．４　，ＣＯＵＩ　ＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ对异常的血液标本检出能力的有关符合率分别为，敏　感度为９８．６　（１一假阴性），特异度为９３．６Ｖｏ，阳性符合率为　６８．２　，阴性符合率为９８．２　，准确度为９２．２　。　２．４．２复检规则在实际工作中的应用情况　２０１２年６月至　２．３．１仪器结果阳性判断标准何一项均需复检。　２．３．２涂片镜检阳性判断标准仪器检测结果符合以上几条　２０１２年１１月本科室每月的复检率分别为１９．８　、２１．６Ｖｏｏ、　２２．４　、２３．７　、１８．５　、２Ｏ．０　，６个月的平均复检率为　显微镜复检规则中任１条即为阳性。凡发现复检规则所述任　由国内血液学复检专家小组　２１．０　，与验证结果相符。　将国际制定的１２条镜检阳性规则进一步量化完善，统一了评　表２仪器检测分组与显微镜镜检结果比较　注：表１中，在仪器结果正常、无Ｆｌａｇｓ提示组中只有１例假阴性结果，显微镜检查异型淋巴细胞为６％的儿科初诊患者。在仪器结果轻度异　常、无Ｆｌａｇｓ提示组中。也仅有１例假阴性，显微镜检查分类晚幼粒细胞为３　，为医生明确要求涂片镜检的血液病初诊者。在仪器结果轻度异常、　有Ｆｌａｇｓ提示组中，有２２例（３３．３％）假阳性结果，主要是白细胞分类异常和仪器报警提示。在仪器结果明显异常、常有Ｆｌａｇｓ提示组中，仍有２例　（２．３　）假阳性结果。１例为ＰＬＴ３０×１０。／Ｌ的初诊患者，１例为ＰＬＴ１５×１０。／Ｌ的初诊患者。　检验医学与临床２Ｏ１３年９月第１Ｏ卷第１８期Ｌａｂ　Ｍｅｄ　Ｃｌｉｎ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１３，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．１８　・　２４６３　・　２．５　Ｆｌａｇｓ报警信息的评价与分析　２．５．１　仪器检测结果与显微镜镜检结果比较　１　０４０例标本　中仪器检测结果完全正常的４２９例，占４１．３　。显微镜镜检　结果异常１５９例，占１５．２　。ＣＯＵＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ对异　常的血液标本检出能力的有关预测值分别为，敏感度为９８．６　（１一假阴性），特异度为９３．６Ｖｏｏ，阳性预测值为６８．２　，阴性预　测值为９８．２　，准确度为９２．２　。　２．５．２仪器检测分组与显微镜镜检结果比较　将１　０４０例标　本分为４组：仪器结果正常、无Ｆｌａｇｓ提示组，仪器结果轻度异　常、无Ｆｌａｇｓ提示组，仪器结果轻度异常、有Ｆｌａｇｓ提示组，仪器　结果明显异常、有Ｆｌａｇｓ提示组。４组仪器检测分组与镜检结　果比较（表２）。　２．５．３仪器常有Ｆｌａｇｓ提示的检测分组与显微镜镜检结果的　比较　在１　０４０例标本中常有报警信息提示的有２１１例。将　有Ｆｌａｇｓ提示项分为３组：白细胞分类结果异常、细胞形态结　果异常、细胞计数结果异常。３组仪器检测结果与显微镜镜检　结果比较（表３）。　表３　常有报警信息提示的检测分组与显微镜　镜检结果比较（ｒｔ）　注：从上表中可以看出仪器有Ｆｌａｇｓ提示信息的细胞形态结果异　常的假阳性率较高（４７．６　）。　３讨　论　血细胞自动分析的精密度高，检测速度快，仪器的筛查功　能越来越完善。但血细胞形态的多样性和复杂性决定了使用　显微镜对血细胞进行复检是必不可少的手段。通过复检，可以　确认仪器状态和标本有无异常，核实仪器出现各类报警是否真　实存在，有无原始及幼稚细胞，有无血细胞形态异常，有无小红　细胞、巨大血小板、血小板凝集等，并估计白细胞、血小板数量，　必要是对结果进行校正后才能发报告（如有核红细胞存在时对　白细胞计数进行校正）。复检可直观地评估和验证自动化分析　结果的可靠性，弥补仪器形态学鉴别能力的不足。　ｃＯｕＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ对异常的血液标本检出能力　的有关预测值分别为，敏感度为９８．６　，特异度为９３．６　，阳　性预测值为６８．２　，阴性预测值为９８．２　，准确度为９２．２　。　通过对１　０４０例标本的仪器检测结果、Ｆｌａｇｓ提示与显微镜镜　检结果比较发现，单一地依赖主要数据的异常或单一地依赖　Ｆｌａｇｓ提示都不能提高仪器的特异性。ＣＯＵＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ对粒系的警示信息与镜检结果符合率较高。特别对仪器　仅出现中性粒细胞左移警示，白细胞轻、中度增高的样本，仪器　与手工镜检结果基本符合。仪器对ＮＲＢＣ的报警，灵敏度为　８Ｏ．８　，符合率为５ｉ．２　，假阳性率较高，假阴性也存在。在　仪器有ＮＲＢＣ提示但镜检阴性的样本中，常伴随血小板凝集、　巨大血小板、小淋巴细胞或红细胞碎片，其假阳性可能受巨大　血小板、小淋巴细胞或红细胞碎片等的影响。检验者可根据　Ｆｌａｇｓ红色警示信息、直方图、临床诊断及血象情况来决定是否　进行涂片镜检。外周血出现ＮＲＢＣ临床意义较大，应注意避　免漏检。仪器对Ｂｌａｓｔｓ警示的灵敏度较高，为１００　。但对出　现Ｂｌａｓｔｓ警示的样本，仪器结果与镜检结果差异有统计学意　义，符合率仅为２１．７　。可能是由于药物或其他因素的影响，　使细胞形态发生改变，导致仪器无法正确识别，其具体机制有　待工作经验的积累和进一步研究。由于Ｂｌａｓｔｓ的临床意义较　大，对仪器提示Ｂｌａｓｔｓ的样本，均应人工复检。异型淋巴细胞　的仪器警示信息与镜检结果的符合率为７０．０　。经观察发　现，仪器将大多数形态不规则难于归类的细胞划分为异型淋巴　细胞，且涂片镜检阴性的样本大多单核和淋巴细胞比例增高。　假阳性的原因也可能是仪器不能准确将异型淋巴与单核及大　淋巴或小淋巴细胞区别开来，假阴性的原因可能是仪器对数量　较少的异型淋巴细胞不能准确识别　］。　本研究结果表明，ｃＯｕＬＴＥＲ　ＡＣ．Ｔ　５ｄｉｆｆ　ＡＬ全自动五分　类血液分析仪虽能对异常细胞报警，但存在一定的假阳性与假　阴性！。在使用自动化血液分析仪检测血样本的同时，辅之手工　涂片镜检，可以提高检验结果的准确性。每个实验室应该根据　本实验室的具体情况及仪器的性能特点结合仪器Ｆｌａｇｓ的情　况自行规定复检的条件，有选择针对性的进行涂片观察。所　以，熟悉血液分析仪的性能，Ｆｌａｇｓ报警信息，尤其是异常细胞　信息的可靠性，就显得尤为重要。　参考文献　［１］彭黎明，邱广斌，赵威，等．全自动血细胞计数和白细胞分　类计数的复检规则［Ｊ］．中华检验医学杂志，２００７，３０（４）：　３７７．　［２］卢文波，周晓晖，何娟妃．重视血液分析仪异常图形标本　的镜检复查ＥＪ］．上海医学检验杂志，２００２，１７（６）：３７３—　３７５．　［３］冯光，马福广，于晓阳，等．全自动血细胞分析仪检测ＭＣ　Ｒ增高６Ｏ例的镜检分析［Ｊ］．实用医学杂志，２００１，１７（８）：　７７２—７７３．　［４］熊立凡，刘成玉．临床检验基础Ｉ－Ｍ］．４版．北京：人民卫生　出版社，２００７：８６．　Ｅ５］卢兴，丛玉隆．应重视和提升传统血液形态学检验水平　［Ｊ］．中华检验医学杂志，２００６，２９（５）：４８１．　［６］中华医学会检验分会全国血液学复检专家小组，中华检　验医学杂志编辑委员会．全国血液学复检专家小组工作　会议纪要暨血细胞自动计数复检标准释义［Ｊ］．中华检验　医学杂志，２００７，３０（４）：３８０—３８２．　－Ｉ７１朱忠勇．临床血液学实验室诊断进展ＥＪ］．中华检验医学　杂志，２００３，２６（１２）：７２９—７３０．　ｒ８］Ｐｉｅｒｒｅ　ＲＶ．Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｆｉｌｍ　ｒｅｖｉｅｗ．Ｔｈｅ　ｄｅｍｉｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｙｅｃｏｕｎｔ　ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｌａｂ　Ｍｅｄ，　２００２，２２（１）：２７９－２９７．　［９］Ｂａｒｎｅｓ　Ｐｗ，Ｍｃｆａｄｄｅｎ　ＳＬ，Ｍａｅｈｉｎ　ＳＪ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａ—　ｔｉｏｎａＩ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｇｒｏｕｐ　ｆｏｒ　ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ　ｒｅｖｉｅｗ：ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｆｏｒ　ａｃｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ａｕｔｏｍａｔｅｄ　ＣＢＣ　ａｎｄ　ＷＢＣ　ｄｉｆ—　ｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｌａｂ　Ｈｅｍａｔｏｌ，２００５，１１（２）：８３—９０．　（收稿日期：２０１２—１２　２２修回日期：２０１３－０４—２０）