等级医院评审应知应会手册

第1章 等级医院评审相关政策………………………………………………1第2章 等级医院评审方式………………………………………………………2第3章 如何快速的准备等级医院评审……………………………………3第4章 员工如何应对检查………………………………………………….. ….5第5章 全院员工要重点记忆的内容………………………………………….9

一、医院文化与医院管理…………………………………………………………………..9二、患者安全目标………………………………………………………………………………14三、重要应急处理………………………………………………………………………………23 （一）消防安全与火灾应急处理……………………………………………………23 （二）停电应急处理……………………………………………………………………….24 （三）氧气故障应急处理……………………………………………………………….25 （四）停水应急处理……………………………………………………………………….25 （五）信息系统故障应急处理……………………………………………………….26 （六）大规模伤员应急处理流程图……………………………………………….27四、各部门重点内容………………………………………………………………………..28 （一）质量管理办公室重要事项…………………………………………………..28 （二）医务科重要事项………………………………………………………………….29 （三）医院感染管理科重要事项…………………………………………………..39 （四）护理部重要事项…………………………………………………………………..47 （五）医保办重要事项…………………………………………………………………..52 （六）门诊办公室重要事项…………………………………………………………..53 （七）科教科重要事项……………………………………………………………….....57 （八）设备科重要事项…………………………………………………………………..65 五、模拟检查重要事项…………………………………………………………………….67 第六章 医院公开项目…………………………………………………………....71

附件一：重要电话号码………………………………………………………………73 附件二：节选常见危急值…………………………………………………………..75

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期

评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方式

一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。

二、检查方法：

1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。

2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。

（1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。

（2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。

（3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

第三章 如何快速的准备等级医院评

审

一、认真学习等级医院评审标准

《浙江省综合医院等级评审标准》分设一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。各申报医疗机构在一类指标通过的同时，二三类指标达标率必须在90%以上，方具备所申请等级医疗机构的资格。

二、理解等级医院检查的方法

三类指标中，每项“评审内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。

评审内容得分=该项各“检查要点”得分总和/“检查要点”数

1.带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的循环管理法则进行评价。具体记分方法如下：

3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；

2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施；

1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；

0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。

2.无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：3分：优； 2分：良； 1分：中； 0分：差三、获取等级医院评审信息的渠道

1.《浙江省综合医院等级评审标准》及《医院等级评审检查细则》已下发各科室。也可加入医院迎检办QQ：---------------、QQ群：--------------下载电子文稿。

2.医院的各项规章制度及流程见各科室邮箱或科室联络秘书邮箱。

3.请关注等级医院评审专栏上面的各类信息（通知、制度、标准、表格下载）。

4.对等级医院评审有不明白的地方可随时询问医院迎检办工作人员或相关职能科室。迎检办办公室：血站（食堂三楼）会议室，电话：-------------

第四章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对：

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。

11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。

第五章 全院员工要重点记忆的内

容

一、医院文化与医院管理（一）医院文化

1.医院愿景：共建政府放心、群众相信、员工安心的和谐医院2.核心价值观：患者与服务对象至上3.使命：科技创新，服务大众

4.服务理念：（1）精益求精，服务人民 （2）给予病人真诚、信心和关爱 （3）还您健康，给您满意

5.任务：承担大型公立医院的社会责任与使命；作为温州医学院的附属医院，致力于成为优秀附属医院。主要任务为本市乃至周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。

（二）医院管理

1.病历中需知情告知的内容

（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。

（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（7）入院72小时内。

（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。

（13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

2.病历检查中扣5~10分要点总结共计13项

（1）入院录完全拷贝首次病程录内容，扣5分。（2）首次病程录完全拷贝入院录内容，扣5分。

（3）打印病历无执业医师签名扣5分（首次病程录）。（4）缺主治医师48小时内查房记录，扣5分。（5）上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分。

（6）手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。（7）非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名，重要部分扣5分，可累计扣分。

（8）病重患者须有病重知情告知记录，缺扣5分/次。（9）二助及以下医师书写手术记录的扣5分。（10）缺死亡病例讨论记录扣5分。

（11）对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次。

（12）修（补）正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。

（13）主要诊断依据不充分，扣3~5分

3.病历检查中扣10分及以上要点总结共计21项

（1）入院记录无书写者或执业医师签名的各扣10分。（2）入院记录不按时完成的扣10分。

（3）非执业医师书写或未在入院后8小时内完成首程，扣10分。（4）危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。

（5）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。（6）缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。

（7）有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。

（8）放化疗、大剂量（甲基强的松≥500mg/天）或疗程﹥5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。

（9）病危患者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。（10）自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。（11）术后首次病程记录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。

（12）缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。

（13）手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分，无各扣10分。

（14）缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。

（15）无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。

（16）急会诊1次未按时扣10分。

（17）输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。

（18）出院（死亡）记录未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。

（19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。

（20）发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。（21）病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。

4.病程记录中需关注的环节

（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依。（2）入院48小时内有上级医师查房记录。（3）日常病程记录要包括：①针对性的观察采取的措施；②检查记录处理措施与效果；③重要医嘱更改理由；④重要事项告知。（4）抢救记录包括：①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢救措施；

⑤抢救人员与职称；⑥内容与医嘱一致。

（5）有创操作记录包括：①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。

（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。二、患者安全目标

（一）严格执行查对制度

1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确

的患者信息。

2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。

（1）有创诊疗和操作前；

（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。

3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

（二）严格执行医嘱A医生：

1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。

3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。

B护士：

1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。

2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。

3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。

4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。

5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。

C口头医嘱处理流程：

1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需

要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

（三）严格执行手术安全检查

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者

《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（四）严格执行手卫生规定

1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）规范特殊药物管理1.放射性药品有防护装置。

2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。

3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

5.护士按时发药，确保服药到口。

6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

（六）临床“危急值”管理1.检查科室处理流程

（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；

（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括

记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；

（4）必要时检查科室应保留样本备查。2.临床科室对于危急值处理流程

（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。

3.常见危急值（详见附件2）

4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知护士站。

（七）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。

4. 跌倒/坠床处理规范：

（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。

（4）填写护理缺陷事故报告表。

（八）患者压疮防范管理

1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。

2.高危压疮患者管理要点：

（1）落实预防措施，措施每班评估；

（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；

（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；（4）转归要记录；

（5）监控记录单科内保存一年。3.压疮患者及难免压疮的管理：

（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；

（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；（3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；（4）转归要记录；

（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。（九）医疗安全（不良）事件报告管理1.医务线：

（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科和相关职能部门；

（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；

（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；

（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

2.护理线：

（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；

（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。

（十）鼓励患者参与医疗安全

1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知

识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。

4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。

6.医院网站开设《公众留言》、《院长信箱》等栏目，患者和家属可以在网上咨询、投诉。

三、重要应急处理

（一）消防安全与火灾应急处理1.消防安全：

（1）医院内严禁吸烟。

（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。

（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。

2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。

3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。

（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话ⅹⅹ）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。

（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。

（4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）：①火势不大，用灭火器灭火。②火势过猛，尽快撤离。

③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。

④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。

⑥严禁使用电梯。（二）停电应急处理

1.及时向配电间和维修组报告停电故障。配电间电话ⅹⅹ；维修

组电话ⅹⅹ和值班电话ⅹⅹ或ⅹⅹ；总务科电话ⅹⅹ。

2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。

3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。

4.评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。

5.总务科尽快组织抢修。

6.设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。（三）氧气故障应急处理

1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。

2.大面积故障通知制氧中心：（电话ⅹⅹ）（24小时）；单个设备带氧气（吸引）插口维修：（电话）

3.总务科提供足量备用氧气并及时排除故障。4.密切观察用氧患者病情并做好记录。（四）停水应急处理

1.通知总务科维修组，电话ⅹⅹ、ⅹⅹ和值班电话ⅹⅹ或ⅹⅹ。2.优先保障医疗工作用水。3.总务科尽快组织维修。

4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。

5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：（1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。

（2）总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。

（3）总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。（五）信息系统故障应急处理

1.立即向信息科反映，固定电话ⅹⅹ、ⅹⅹ。

2.信息科负责人（电话ⅹⅹ）进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：

（1）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。

（2）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责

人手机ⅹⅹ进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导（电话ⅹⅹ）汇报。

3.各部门应急处理（详见应急处理）

（1）停机30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。

（2）停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。

（3）停机24小时以上，全院转入手工操作。

（4）保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。

（六）大规模伤员应急处理流程图

急诊预检台护士接到通知，问清：时间、到达时间、人数

↓

急诊科病人疏散；

科内人员、床位调配准备。通知急诊科主任（电话ⅹⅹ） 护士长（电话ⅹⅹ）

→

↓

汇报职能科室：医务科（电话ⅹⅹ）、护理部（电话ⅹⅹ）、

门诊办公室（电话ⅹⅹ）、总务科（电话ⅹⅹ）、设备科（电话ⅹⅹ）；节假日：行政总值班（电话ⅹⅹ）

↓

由医务科或总值班汇报院领导：

（院长、分管副院长）

↓

向上级有关部门汇报 （市卫生局）

院领导下达应急响应命令，并指示院办 成立抢救办公室

（院领导为总指挥，医务科或总值班为副总指挥，急诊科现场指挥）

→

↓

各部门应急响应

↓

↓ ↓ ↓ ↓ ↓

设备科：调配设备门诊办公室、

信息科、保卫科等应急响应总务科：物资准备急诊科：

开放绿色通道，组织抢救

医务科、护理部：调配人员、床位

四、各部门重点内容

（一）质量管理办公室重要事项

1.PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对

策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2.质量管理常用工具与技术：头脑风暴法、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3.医院的院、科两级质量管理组织：

（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会。

（2）科级：科室质量管理小组。

4.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

（二）医务科重要事项1.药物使用管理

（1）具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。麻醉药品和第一类精神药品的处方权经考试获得。

（2）医生开具处方需注意诊断与用药相符。（3）在处方指定地方签“留样签名”。2.输血质量管理与持续改进（1）严格掌握输血适应症。

（2）完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉搏等）、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等检查，输血前评估记录在病程录中。

（3）输血同意书规范并放入病历。

（4）输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。这些输血后效果评价应记录在病程录中。

（5）﹥2000ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。（6）手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。

3.改进住院流程

（1）转科、转院制度

①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。

②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。

③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写主任医师查房记录。

（2）危重病人转运程序

①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。

②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。

（3）出院病人随访、预约管理制度

①主管医师作为实施随访工作第一责任人。

②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。

③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。

④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。

4.维护患者权益

（1）病人的权利与合作义务

病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。

A病人的权利

①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。

②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。

③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。

④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。

⑤有权决定是否在病危时实施抢救。⑥有表达减轻疼痛的权利。

⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。

⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。

⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。

B病人的合作义务

①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。

②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。

③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。

④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。

⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。

（2）维护病人和家属权利规定

病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。

（3）诊疗知情同意制度

①履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。

②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。

③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。

④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。

（4）需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，见《诊疗知情同意制度》，规定的诊疗操作项目需要签署知情同意书。

5.病历书写

（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。

（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。

（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

6.核心制度内容问答

（1）首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？

答：①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死

亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

（4）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）

答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。

②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。

（5）危重病人交接班内容？

答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

（6）临床用血﹥2000mL注意事项？

答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。

（7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。

②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。

（8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。

7.关于临床路径和单病种管理质量

（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）

（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病

种管理？

我院实行4个病种和1类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术。

8.医疗质量投诉

（1）医疗质量投诉地点和联系方式？答：行政楼1楼医疗投诉管理中心；电话ⅹⅹ. (2)

投诉人提出诉讼，等待法院判决医患双方协商解决

院务会议讨论决定处理方式

医疗投诉管理中心提请医院医疗质量评审专家委员会讨论，根据专家委员会意见向院领导提交处理意见

当事科室组织科内讨论，五个工作日内将讨论结果及处理意见以书面形式上报医务科

投诉人填写医疗投诉登记表，提出投诉要点，当场答复或预约7个工作日内沟通，告知投诉人十个工作日予书面答复

医疗投诉管理中心调查后通知当事科室（病区）负责人及当事人共同处理投诉处理结束

科室（病区）进行调查后解释、疏导，当场处理医疗投诉管理中心科室（病区）接待患者及家属投诉

委托医学会医疗事故鉴定，待鉴定结果出来后再行处理

医患双方不能协商解决，邀请市医疗纠纷调解委员会或市理赔中心作为第三方参与协商医患双方协商解决纠纷

（三）院感知识1、医院感染的定义

答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医院感染管理体系

答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。

3、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义

答：1）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例医生同种同源感染病例的现象；

2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。4、医院感染的报告时限是多少？

答：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科；出现爆发流行趋势时应及时报告。

5、医院感染控制的指标是多少？

答：二级综合医院医院感染发病率<7-8%，医院感染漏报率不得高于20%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%，灭菌合格率必须达到100%。

6、感染病例病原菌送检率？答：应≥50%

7、手卫生是指什么？

答：指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。8、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则：

答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。

9、洗手或手消毒指征：

答：直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时，接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，穿脱隔离衣前后、摘手套后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前选择洗手或使用速干手消毒液；接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性微生物污染的物品后，直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应先洗手，然后进行手卫生消毒。10、外科手消毒应遵循的原则：答：1）先洗手，后消毒

2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

11、什么是标准预防？

答：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论有否明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质时，必须采取预防措施。包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

12、标准预防的集体措施？

答：1）可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，

脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2）可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜。

3）可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙。

4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

5）使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。13、职业暴露处理程序？

答：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告院感科和防保科处理。14、隔离种类和标志？

答：接触隔离-蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离-黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离-粉色标志（粉底黑字）。15、保护性隔离措施的概念？

答:为了预防高度易感患者受到来自其他患者、医务人员、探视者及病区环境各种条件致病菌微生物的感染，而采取的隔离措施。16、口罩的分类？

答：棉纱口罩、一次性外科口罩、（分3层，外层为蓝色阻水层，中层为过滤层、近口鼻的内层用于吸湿为白层）、医用防护口罩（N95口罩）。

17、戴手套应注意：

答：1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更换手套；2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套操作前也要按规定洗手；3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；4）戴手套操作中，如有发现手套被刺破或破损，应及时更换。

18、消毒灭菌原则及用后器械和物品的处理程序

答：1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

2）用后器械和物品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

19、灭菌物品有效期一般为多少天？

答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。20、治疗车清洁区与污染去如何划分？答：上层为清洁区、下层为污染区。21、医疗废物分类有哪些？如何交接？

答：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物共5类。医疗废物应做好院内交接、与枫林公司交接，并按要求登记。

22、盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少？答：3/4

23、医务人员在在医院感染中应履行的职责？

答：1）、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2）、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用3）、掌握医院感染诊断标准。

4）、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（四）护理部重要事项

1.我院护理理念：科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求

2.护理核心制度：包括分级护理、查对制度、交接班制度、抢救工作制度、护理查房制度、仪器设备、抢救物品管理制度、各项检查及标本送检制度、饮食管理制度、消毒隔离制度等。

3.回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？

答：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。4.病人转接要点是什么？

答：①转运前确认医嘱，评估病情；

②让工人单独转运前必须确保工人了解目的地；③交接病人首先要确认病人身份；④做好病情、治疗、护理等交接；⑤转运交接单（本）填写完整。

5.医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？

答：①护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；②双人核查执行；

③患者处执行医嘱时再次向医生确认。6.麻醉药品的“五专”指什么？

答：专柜、专锁、专册、专方、专人。7.高危药品的标识是什么？

答：分区放置，标红底黑字“高危标识。8.口服药执行要点？

答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药。9.输液反应有哪些？

答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞等。10接获“危急值的处理要点？

答：根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无误后立即通知医生和主管护士。

11.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？答：护理部——科护士长——护士长三级管理体系。12.护士给病人输血时的操作要点有哪些？答：①两人核对、项目齐全；

②每袋血都要床旁核对（带病历）；

③输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录；

④输血后将血袋及时收回血库保存。

13.药物不良反应的处理流程？

做好记录填写ADR报表健康教育必要时送检妥善保管

必要时封存相关药物及器材根据医嘱进一步处理 评估

必要时IV安全小组成员会诊按医嘱处理

必要时药剂师前往调查护理部

医生药剂师 报告

1.停用药物，保留静脉通路。2.必要时予急救处理。3.解释安慰。

药物不良反应

必要时IV安全小组成员会诊

必要时药剂师前往调查

按医嘱处理

评 估

根据医嘱进一步处理

必要时封存相关药物及器材

妥善保管健康教育填写ADR报表必要时送检

做好记录

14.抢救物品和设备“四定”有哪些？

答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。15.交接班的内容？答：交接班内容有：

（1）住院病人总人数，出入院、转科（院）、手术、死亡人数，新入院病人、危病病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。

（2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点。

（3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚。

（4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能。

（5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。

（6）床边交接内容：

①病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等；②输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等；

③各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、性状、量等；

④全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；⑤特殊治疗；

⑥床铺是否整洁、干燥；⑦病人的情绪变化等。

16.行动受限患者的评估和安全防范措施？

答：落实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求。

温馨提示

（1）您所负责的病人知道“腕带”的重要性吗？

（2）您科室的护理质量管理小组人员是谁？科室里做过哪些持续质量改进项目？

（3）您了解自己的分级管理所属级别和要求吗？（了解护理部所属级别的培训要求、科室相关培训的要求、所承担工作的职责）

（4）您了解护理不良事件预防及处理流程吗？科室发生过哪几起护理不良事件？

（5）您科室影响患者安全的因素有哪些（专科方面）？（6）请复习压疮影响因素及预防宣教。（五）医保办重要事项

1.获取医保相关规定的渠道：院周会、医保知识培训、短信、个别沟通、主动咨询等。电脑自动设置医保相关规定，如不清楚向医保办咨询。

2.核对医保病历本，杜绝冒名开药、住院：必须认真核查患者身份与病历本、卡是否一致及其有效性。

3.医保相关规定：（1）门诊就诊管理：

①核对患者身份及医保病历本，就诊时必须人、证、卡合一。②根据患者病情合理检查、治疗、用药。并详细记载医保病历本。

③需备案的就诊项目及药品按要求填写《备案单》。

④按医保政策配药：急性病不超过3天量；慢性病7-15天量；规定病种的疾病、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎及其他需终身服药的慢性病不超过1个月。有医保限制的药品，必须按医保限制（计算机设提示框）；无医保限制的药品，严格按法定说明书用药，产品说明彩页不认可。自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，病历详细记载，并签字。

（2）住院管理：

①病房护士核对收治患者情况，与身份证及医保证（卡）相符。②不列入医保支付，按自费入院。工伤患者按自费处理。与生育相关的诊疗，按自费入院。

③主管医生根据患者病情合理检查、治疗、用药。

④正确掌握医保药品的用药适应症，医保限制药品计算机有提示，在限制条件内必须选择相符的适应症，遇有与医保限制适应症不相符的且病情必需的药品，自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，征得患者或家属同意后签字，自费使用，病历详细记载。无医保限制医保药品按法定说明书剂量、疗程规定用药。

⑤患者出院时，带药不超过半个月量，针剂不超过三天量。

（3）急诊就诊管理：

①急诊护士预检时、医生诊治时询问患者的病情是否属于医保支付范围，，因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故等，不列入医保支付，均告知其医疗费用需自费，并通知收费处。

②急诊医生根据患者病情，合理检查，合理治疗，合理用药。详细记载医保病历本。配药量急诊不超过3天量。自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，病历详细记载，并签字。

（六）门诊办公室重要事项

1.医院的预约挂号方式：（按照新的要求，新的预约挂号程序正在建设中）

（1）拨打（电话ⅹⅹ）或登陆慈溪市第三人民医院网站（）；或到门诊大厅服务台2号窗口；（2）提供患者姓名、身份证号码、就诊卡号、联系电话；（3）获得预约号码和就诊时间；

（4）就诊日，在服务台2号窗口领取预约单；（5）到挂号窗口挂号。2.关于门诊退号的规定：（1）医生停诊；（2）挂号不准确；

（3）医院无法正常开展门诊诊疗工作；（4）病人在候诊时发生突发性事件。3.门诊工作的核心制度（1）门诊医生岗位责任制

①身份核对：a.“您叫什么名字？”；b.病历本首页信息与病人本人相符；

②需要辅助检查和检验，应告知病人；体检完毕应洗手；③合理检查、合理用药、合理治疗；④按门诊病历书写标准完成病历记录；

⑤交待检查和治疗的注意事项，并记录在病历中；

⑥需住院的病人，应告知大概的入院时间、需要的费用、住院天数、可能的治疗方案和效果等；

⑦疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。（2）门急诊病历书写规范①注意病历封面内容完整；

②病历记录基本内容：病史、体格检查、诊断及处理意见等；③书写应客观、真实、准确、及时、完整；

④复诊病人重点记录上次就诊后返回的重要报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状；

⑤以下情况需要签知情同意：输血、放化疗、大剂量激素治疗、使用超过200元的医用材料、进行有创操作等。

（3）门诊会诊制度

①科间会诊：首诊医生在病历上记录会诊申请；病人到目的科室就诊；分诊护士优先安排会诊；会诊医生认真完成诊查，制定方案，记录在病历上；会诊医生必须是主治医师以上职称。

②科内会诊：病人三次就诊未能明确诊断，电话通知上级医生会诊；上级医生应在1小时内会诊；首诊医生与会诊医生一起诊查病人；根据会诊医生意见安排检查、治疗或收治入院；会诊医生必须是副主任医师以上的医生。

（4）专家门诊停复诊制度

①专家门诊停诊应提前24小时提出申请，原则上由科室安排相同专业、相同或更高职称的专家出诊；

②以下情况可暂停专家门诊资格三个月：

a、半年内发生因服务态度被患者投诉3次以上；b、专家门诊无故停诊3次以上；

c、违反门诊工作制度及诊疗常规发生医疗纠纷；d、医德医风考评不合格；

e、受医院或上级行政部门行政处分。

③门诊办公室向医疗质量管理委员会提出暂停专家门诊资格的申请，委员会讨论后批准；

④暂停资格期满后，当事人提出恢复资格申请，由医疗质量管理委员会讨论后批准。

（5）医疗证明管理制度

①门诊病人提出病假证明等要求；

②本院医生填写，字迹清晰，严禁涂改，用语规范；③门诊服务大厅3号窗口审核、盖章。（七）科教科重要事项

1.科研项目、成果奖励实施办法

种类科研项目

内容

国家级：

国家自然科学基金项目、863、973、支撑计划和重大专项等

省部级：

省自然科学基金项目、省科技厅项目、省卫生厅省部共建项目等

奖励

按到位经费1：3（300%）配套

按到位经费1;3(300%)配套

厅局级：

省卫生厅项目、省中医药管理局项目、省教育厅项目、宁波科技局项目等县市级：

慈溪市科技局项目、宁波市卫生局项目等

科技成果奖励

国家级：国家科技奖

省部级：

教育部高等学校科学研究优秀成果奖、省科学技术奖、中华医学科技奖厅局级：

省医药卫生科技创新奖、省高等学校科研成果奖、宁波市级科学技术奖县市级：

慈溪市级科学技术奖

科技论文、专著奖励

著作类（教材、专著、译著、科普读物）

论文类（SCI论文、中华系列、其他一级期刊

按到位经费1;3(300%)配套

按到位经费1;1(100%)配套

按慈溪市第三人民医院科研、论文奖励修订条例（慈医[2009]56号）,医院给予相关奖励。

2.住院/专科医师培训管理办法

项目院内管理部门培训过程

要求掌握内容科教科

新进院医师确定学科与培训年限 参加临床学科轮转—第一年取得全国执业医师证书—完成出科考核、年度考核与阶段考核—完成学科专科医师培训登记手册—考核合格者取得省卫生厅颁发的“普通专科医生培训合格证书”。

需掌握的相关文件

权利与义务

遵守医院各项规章制度，按照培训细则的要求参加

规范化培训，得到上级医师的指导，完成所规定的培训计划和考核。享受国家法定节假日。遵守医院休假、请假制度。培训期间病。事假超过三个月，延长培训期一年。休假要服从轮转科室工作安排。

必须坚守轮转科室的岗位出勤，分担所在科室医疗小组的诊疗工作。通过国家执业医师资格考试后，享有执业医师的各项权利。

1卫生部专科医师培养标准总则（2006.3.8版）2住院/专科医师培训计划3普通专科医师出科考核规定

4普通专科医师培训年度考核规定

5普通专科医师年度综合成绩评定的规定

医疗安全

完成医院岗前培训，考核合格方能上岗参加由医务科组织的各项医疗安全、规章制度的培训。

严格执行医院的各项诊疗常规，积极防范医疗差错和事故，避免医患纠纷发生

重点提示

住院医师规范化培训指导具有中级及以上专业技术职务，指导老师与住院医师比例不低于1:2

3.医技人员继续医学教育学分的规定

项目目的

要求掌握内容

需掌握的相关文件

I类学分：II类学分：

管理部门

具体要求（学分制）

重点提示

II类学分不能跨年度计算，不可互相替代。学分授予的计算时间为当年1月至12月。五年内I类学分中通过远程继续医学教育获得的学科不超过50%，获得国家级学分数不低于10分。科教科每年统计一次并予以公布。学分连续5年合格者才能晋升、聘岗。院内组织的学术活动应积极参加，年科内参加人员比例少于50%、年个人参加率小于50%，取消下年外出学术活动资格。

4.科教科主要工作程序（1）论文：

论文正式表后，将文章复印件交科教科审核备案，年底按照医院相关规定给予奖励，承担科研项目者可单独报销版面费

文章投稿前到科教科开具投稿证明

文章修回后，将论文版权转让书或文章首页（附上全部作者签名）交科教科盖章备案国外投稿国内投稿

（2）项目申报： 公布申报课题类目

填写申请表（网上申报）

截至日前上交纸质材料

审查、反馈意见

送交标书

（3）项目验收：

项目验收申请

提交验收申请表及验收材料，科教科审查，报上级主管部门备

案

报委托单位审查，加盖公章，获验收批准书 通讯验收

开始验收 会议验收 《验收证书》经主持验收单位签署意见， 委托单位核准、登记、编号、盖章

验收完成后，相关资料交委托单位、医院备案

（4）报奖：

成果登记并得到 慈溪科技奖 省卫生厅奖成果登记号和

登记证书 省教育厅奖 省科技奖

宁波科技奖

省中管局奖

（5）科研项目伦理审查申请与受理工作程序

伦理审查资料包括临床科研项目伦理审查申请表、 研究方案或计划、知情同意书

资料经科教科审核同意

交伦理委员会秘书处，电话ⅹⅹ

修改 审核未通过

审核通过，给予伦理审查批件

（八）设备科重要事项

1 医疗设备操作使用时否由培训？什么方式？有否考核?

答：有，设备科会组织操作使用培训，考核合格才能使用。重要方式以现场为主。 2 医疗器械采购途径如何？

答：我院所有医疗设备、器械、试剂、耗材等由统一渠道采购进货（设备科），产品质量、供应商资质等由设备科把关

3医疗设备有没有专人定期负责维护保养/

答：有，由设备科工程师定期巡检，定期做预防性维护保养。

4 医疗设备故障时的处理方法：

设备故障应急处理流程图

仪器故障 立即停止使用

检查故障仪器的电源、插座、插头等，重新开机，试机

高风险医疗设备发生故障，应立即用人工、手动抢救方式替代启用备用仪器

（若无法排除故障） （无）

启动医疗器械供应、调配应急预案将“待修”标识悬挂在仪器显眼处

记录故障提示，书面交班，送设备科维修

白天：通知设备科维修组 院内电话:395 手机:666737 晚上、星期天通知总值班 电话：63929000

五、检查重要事项

（一）模拟三级查房： 1 准备工作：

（1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。

（2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。 2 住院医师：

（1）详尽汇报病史（诊断思路、治疗方案、必要的辅助检查）。

（2）病史特点，治疗情况分析、判断，相关检查结果分析、判断。

（3）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。

（4）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。 3 主治医师：

（1） 对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。

（2） 对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）及提出解决主要问题的能力。

（3）通过查房反映的承上启下的作用和能力 （4） 基本技能考核（选择相应项目）、 4 （副）主任医师：

（1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价。是否进行，归纳、评价的水平和能力。

（2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决

的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。

（3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。

（4）对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。 （5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量）。

（6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。 5 病房交接班：

（1）医务人员着装整洁，站立端正。

（2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。

（3）医师对重点病人补充交班内容。 6 医疗措施落实：

（1）医嘱开具规范，内容清楚、完整。

（2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约及病房安排）.

(3)治疗医嘱执行到位、规范。 7 说明：

由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。（二）模拟案例：1 给定情况，考核：（1）即时迎接;

（2）即时查生命体征、判断病情；（3）通知医师（医生到达时间）；（4）开通绿色通道；

（5）病人处置（吸氧、监护、输液等）；（6）病史采集规范、体格检查准确；（7）急诊病历书写；

（8）检查前病情交待、知情谈话；（9）中途护送；

（10）叫上级医师、会诊；（11）有创治疗知情谈话；（12）有创治疗操作规范；（13）重新评估病情；（14）再次与家属沟通；（15）修正诊断；

（16）麻醉科会诊；（17）开通绿色通道；（18）术前谈话；（19）术前准备；（20）护送至手术室；（21）手术室交接班。2 整体评价：

（1）整体诊治过程记录规范；

（2）根据病情，增加特殊检查要点；（3）医疗废弃物处理；（4）消毒隔离措施执行；（5）病人隐私保护；

（6）应急措施到位（停电、停气、网络瘫痪、Lis系统故障等）。

第六章 医院公开项目一、对社会公开:

(一)公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。

(二)公开方式：院外网、门诊大厅。

（三）公开出诊信息：院外网、门诊大厅触摸式电脑查询系统、专家介绍栏、挂号窗口显示屏。二、对服务对象公开：

（一）公开内容:各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。 （二）公开方式:

1医疗服务项目及价格公开：院外网、门诊和住院大厅接触式电脑查询系统。

2常用药品的规格和价格：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。 3主要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话，设立地点如下：

门诊一楼： 挂号室

门诊二楼： 骨科、门诊小手术室、妇科、皮肤科

门诊三楼： 眼科、口腔科、耳鼻喉科、伤科、理疗科、针灸科、病理科

医技一楼: 放射科登记窗口前、CT室：登记窗口前、放疗机房：放疗机房

门口、核磁共振：登记窗口前

医技二楼： 检验科、超声科、心电图、内窥镜室

急诊1楼： 收费门口前

（1） 意见箱：分别放置在门诊楼服务台、各病区护士站各设置一

个。

（2） 医疗服务投诉：

1医疗服务投诉：行风办（行政楼二楼） 电话：63929000

2医疗质量投诉纠纷处理：医患沟通办公室（行政楼一楼）

电话：63929018

3物价投诉：物价办公室（门诊3楼） 电话：63929013三、对内部职工公开：

（一）公开内容：看大决策、重要人事任免、重大项目安排及大幅度资金

使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况。

（二）公开方式：职代会、院内网站附件：

附件一：重要电话号码

发生事件固定电值班手机处理部

话门

姓名虚拟号手机

夜间、节

假日、双休日医院时务火警发生偷盗事件，纠纷需维修护秩序处置发生突发事件，科室急需器械、耗材

医院总值班

消控中心保卫科

设备科

短缺医疗设备故障临床科室急需后勤物资短缺发生突发事件，临床科室急需工人后勤设白备设施天需要维 修晚（水、上电、气及房屋设施）临床科室如遇停电查询临床科室如遇停气查询信息系统故障医院工作感染时间暴发非工

作时间医保咨询（周一至周五工作

设备科总务科仓库总务科

总务科综合维修总务科综合维修

总务科配电间总务科氧气间信息中心医院感染科医院总值班医保办

时间）医疗收费投诉（周一至周五工作时间）行风投诉（周一至周五工作时间）医疗质量投诉（周一至周五工作时间）门诊服务投诉（周一至周五工作时间）挂号预约电话（白天上班时间）双休日、节假日、夜间投诉

附件二：节选常见危急值 1 血液学检查部分：

财务科

医患沟通中心

医务科3

门诊办公室

门诊办公室

医院总值班

序号检查项目单位

1

白细胞计数

*10³ /ul

低于2.0

高于30

备注

血液病及化疗病人：<1.0×10*9/L>30.0×10*9、L血液病及化疗病人：<1.0×10*9/L>1000×10*9/L

女性及婴儿：<2.2mmol/L>20.0mmol/L

男性：<2.7mmol/L>20.0mmol/L新生儿：<1.6mmol/L>16.6mmol/L

L

血小板计*10³/ul数APTT血糖

秒mmol/L

20---

34

---2.7

7020.0

567

血钾(K)mmol/L2.8120---

6.21600.4

血钠(Na)Mmol/L肌钙蛋白ug/LI

2 微生物检查部分：序号89

3 放射科检查部分：序号1

4 超声科检查部分：序号1

项目

脑脊液：墨汁染色阳性

无菌部位标本细菌培养：细菌生长

备注

项目备注颅内大范围出血或梗 塞

项目

急诊外伤见腹腔大量积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人考虑急性坏死性胰腺炎

大动脉夹层动脉及血栓形成

备注

23

5 病理检查项目：序号12

项目

恶性肿瘤出现切缘阳性

常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致

备注

6 心电图室检查项目：序号项目

备注

1

心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死、长间隙等（≧3秒）及其他可能危及生命的心电图改变