医院新生儿医院感染目标监测登记表

耒阳市中医院新生儿医院感染目标监测登记表

编号： 一、患儿基本情况 姓 名： 性别：男□女□ 年龄： 天 小时 分 住院号： 床 号： 联系电话： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数： 天 入院诊断：1. 2. 3. 4. 出院诊断：1. 2. 3. 4. 转归： 1.治愈□ 2.好转□ 3.无变化□ 4.恶化□ 5.死亡□ 二、基础疾病情况 早产儿□ 出生低体重□ 昏迷状态□ 颅脑外伤□ 肺部感染□ 血液感染□ 产伤□ 先心病□ 三、感染危险因素 出生情况： 胎 产 胎龄： W+ 分娩方式： 顺产□ 剖宫产□ 出生体重：＜1000g □ 1001-1500g □ 1501-2500g □ ＞2500g □ Appar评分： 四、侵入性操作 鼻胃插管□ 气管插管□ 无创呼吸机□ 静脉置管□ 五、抗菌用药 日期： 抗菌药物名称： 一联□ 二联□ 三联及以上□ 六、病原学检查 做 □ 未做 □ 送检日期： 报告日期： 标本名称： 病原体名称： 七、影像学检查 送检日期： 检查部位： 结果： 八、医院感染情况 医院感染：有□无□ 感染日期： 感染部位： 登记日期： 年 月 日 调查者： 主治医师：