十八项核心制度督查表

医疗质量安全十八项核心制度督查表 督导日期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 项目 十八项核心制度知晓情况 首诊负责制度 三级医师查房制度 要求 资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。 履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。 抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。 检查结果及存在问题 医患沟通制度 查看医务人员余患者沟通情况 （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨 5 疑难病例讨论制度 论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。 院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。 抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。 6 7 会诊制度 术前讨论制度

8 死亡病例讨论制度 急危重患者抢救制度 查对制度 应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。 执行到位 科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行 9 10 11 12 13 14 15 16 17 病历书写基本规范 《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。 及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。 严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。 抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 执行到位 开展新技术有审批 交接班制度 手术分级管理制度 分级护理制度 手术安全核查与风险评估制度 临床用血审核制度 新技术准入制度

18 1院长行政查房制度 医疗安全责任制度 执行到位。 执行到位 9 被督查单位负责人签名：

督导组签名：