申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书

附件： 申请社会救助家庭经济状况登记表及声明书

钟山 （区） （乡镇、街道） 社区

1．救助类别 □ 城市低保 □ 农村低保 □ 农村五保 □ 住房保障 □ 医疗救助 □就业援助 □ 教育救助 □ 法律援助 □临时救助 □ 慈善救助 ﹡请在前小框内勾选 2．家庭基本情况

共同生活的家庭成员基本信息

姓名 与申请人（持证人）关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 法定赡养、抚养、抚养义务人基本信息

姓名 与申请人（持证人）关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 3．家庭收入信息

■现在就业所获得的收入 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 ■经营净收入 经营者姓名 平均每月收益 元 ■退休金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 ■养老保险金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 ■失业保险金 领取人姓名 平均每月 元 ■获得赡养、扶养、抚养费 平均每月 元 ■农村农副业生产收入 家庭上一年总计收入 元 ■村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元 ■其它需要登记的收入 .

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4．家庭财产信息 ■现金 元 ■银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 ■股票 总市值 元 账户持有人姓名 ■基金等有价证券 总市值 元 账户持有人姓名 ■公积金 缴存人姓名 余额 元 缴存人姓名 余额 元 ■房产 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） ■车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 ■商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 ■其它需要登记的贵重财产及价值 5．声明及授权 声明书（委托核查家庭经济状况授权书） 本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受社会救助，并承担相应法律责任。 上述资料如有变动，本人或本人家庭成员将向乡镇（街道）社会救助审核机构主动报告。 同意市、县（特区、区）社会救助机构向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门和单位查询、核对本人家庭收入和家庭财产状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门和单位向市、县（特区、区）社会救助机构提供所需查询、核对的资料和信息。 特此声明。 声明人（家庭成员）签字：1． （指模 ） 2． （指模 ） 3． （指模 ） 4． （指模 ） 5． （指模 ） 6． （指模 ） 入户核查工作人员签字：1． 2． 年 月 日

备注：1、申请人在申请本市社会救助时，应按照民政部门规定如实填写本表，本表一式两份，一份由县（特区、区）民政局建档保存，另一份乡镇（街道）留存归入社会救助家庭档案；2、本表声明书同时作为申请人《委托核查家庭经济状况授权书》，签字时家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签，代签的需由本人按指模。 .