重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

姓 名 医保号 性 别 身份证号码 年 龄 电话号码 申报特殊疾病病种 本人选定就医医院 (选定后满一年才能变更) 城镇职工基本医疗保险( )； 个人参保一档( )； 个人参保二档( )； 参保人员类型 病 情 介 绍 参保 单位 意见 申报人( 或家属 )签字： 年 月 日 单位签字盖章： 年 月 日 经办人签字： 年 月 日 医保 经办 机构 意见 备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申报表一同于每月1-20日交医保中心；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移植抗排异治疗、肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡）

重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表

姓名 社保 证号 申报特殊 疾病病种 家庭住址 性别 身份 证号 联系电话 年龄 申报特殊疾病诊断医院 选定就医医院 申报人（或家属）签字： 年 月 日 专家签名： 鉴定医院盖章 年 月 日 病情 介绍 鉴定 医院 意见 备注

1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构； 2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。