内镜粘膜下剥离术和外科手术治疗胃间质瘤的临床对比研究

DOI：10.3969/j.issn.1672-9463.2017.12.009

内镜粘膜下剥离术和外科手术治疗胃间质瘤的临床对比研究

章金艳　刘明　栗华　郑建玮　雷晓毅　黄伟锋　黄玉林

【摘要】　目的　通过与外科手术比较，评价内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗胃间质瘤（GISTs）的临床结局。方法 　回顾性总结2012年1月~2017年1月行ESD或外科手术治疗的97例胃GISTs（肿瘤直径≤3.5cm）患者的临床资料，分析两组患者的基线特征、治疗效果、并发症和随访结果。结果　64例行ESD治疗（ESD组），33例行外科手术治疗（外科

P<0.001]。ESD和外科手术组手术组）。外科手术组的平均肿瘤直径大于ESD组（2.45±0.10）[cm vs（1.47±0.81）cm，P=0.519）P=0.244）在肿瘤整块切除率（95.3% vs 100%，、完全切除率（92.2% vs 100%，和并发症发生率（10.9% vs 6.1%，P=0.678）等方面均无明显统计学差异。与外科手术组相比，ESD组平均手术时间短（46.7±23.2）[min vs （83.9±20.5）P<0.001]，P<0.001）P<0.001）min，中位术后禁食时间短（3d vs 5d，，中位术后住院时间短（6d vs 11d，，中位总住院费用也P<0.001）低（16610元 vs 39639元，，两组在随访期间均未发现复发和转移病例。结论　采用ESD技术治疗直径≤3.5cm的胃GISTs是安全、有效的，与外科手术治疗相比，其疗效相似，但创伤更小、术后恢复更快、术后住院时间更短、住院费用更低。

【关键词】　手术　内镜粘膜下剥离术　胃肠道间质瘤

Comparison of endoscopic submucosal dissection and surgery for treating gastric gastrointestinal stromal tumors Zhang Jinyan， Liu Ming， Li Hua， et al. Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003

Abstract【】　Objective　To evaluate the clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection （ESD） for treating gastric gastrointestinal stromal tumors （GISTs） compared with surgical resection. Methods　From Jan 2012 to Jan 2017，the medical records of 97 patients who were treated with ESD or surgery for gastric GISTs （tumor size≤3.5cm） were investigated retrospectively. The baseline demographics，therapeutic efficacy，complications，and follow-up results of the two groups were retrospectively analyzed. Results　64 patients （ESD group） were treated by ESD and 33 patients （surgery group）underwent surgical resection. Tumor size was significantly larger in the surgery group than in the ESD group （2.45±0.10[）cm vs（1.47±0.81）cm， P<0.001]. There were no significant differences between the ESD and surgery groups in terms of rates of en bloc resection （95.3% vs 100%， P=0.519）， complete resection （92.2% vs 100%， P=0.244） and complication （10.9% vs 6.1%， P=0.678）. Compared with surgery group， ESD was associated with shorter mean operation time （[46.7±23.2）min vs（83.9±20.5）min， P<0.001]， shorter post-procedural fasting time（median 3d vs 5d， P<0.001）， shorter length of post-procedural hospital stays （median 6d vs 11d， P<0.001），and lower medical cost （median 16610 RMB vs 39639 RMB， P<0.001）. No local recurrence or distant metastasis was found in either group during the follow-up period. Conclusion　ESD is a safe and effective approach for treatment of gastric GISTs （tumor size≤3.5cm）. ESD can achieve similar clinical efficacy when comparing with surgery. Additionally，ESD has the advantages of less trauma， faster recovery，shorter hospital stays and lower medical costs.【Key words】 　Surgery Endoscopic submucosal dissection Gastrointestinal stromal tumors

作者单位：361003　福建厦门，厦门大学附属第一医院消化内科

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中国现代医药杂志2017年12月第19卷第12期 MMJC，Dec 2017，Vol 19，No.12胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是一种最常见的消化道间叶源性肿瘤，常起源于Cajal细胞，胃是GISTs最常见的发病部位，约占50%~60%[1]。由于胃GISTs病灶多位于粘膜肌层或固有肌层，故不推荐行常规内镜活检；超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）下穿刺活检是病理确诊的一种方法，但是此项穿刺技术要求较高，难以推广应用，而且获得的组织细胞数量相对较少，经常无法获得满意的病理结果。根据2013年我国GISTs诊治共识意见，对于>2cm的局限性病灶，需切除治疗；对于≤2cm的无症状拟诊胃GISTs，如有超声内镜不良表现（如表面溃疡、边缘不规整、内部强回声和异质性），应考虑切除治疗，如无以上不良特征，可定期复查EUS[2]。然而，长期内镜随访不仅存在费用-效益比的问题，而且可能会增加患者的焦虑情绪和心理、精神负担而严重影响患者的生活质量，更重要的是，在随访期间存在肿瘤恶变或转移可能，故在实际临床实践中许多患者要求切除治疗。目前外科手术治疗（包括传统开腹手术和腹腔镜下手术治疗）仍是推荐的治疗胃GISTs的一线方案。近年来随着内镜技术和内镜器械的不断发展，使内镜下切除治疗胃GISTs成为可能，国内外多项研究表明内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗胃GISTs是安全、有效的[3~5]，但目前关于ESD和外科手术治疗胃GISTs的对比临床研究的文献资料较少，为此，本研究对近年来在我院接受ESD和外科手术治疗的胃GISTs患者的临床资料进行回顾性总结和分析，以探讨这两种治疗措施的有效性和安全性。1　材料与方法

1.1研究对象　收集2012年1月~2017年1月在我院消化内科和胃肠外科治疗的且术后病理确诊为胃GISTs患者的临床资料。所有患者术前均行常规胃镜、超声内镜和胸腹部CT等检查。入选标准：①术前检查提示肿瘤直径≤3.5cm，境界清楚，表面无溃疡，无肝、肺等器官转移征象；②分别行ESD或外科手术治疗。排除标准：①合并胃以外部位如食管、小肠和大肠等的GISTs；②合并其它需同期开腹或微创治疗的疾病者。所有患者在术前均签署内镜或外科治疗的手术知情同意书。

1.2 治疗方法　两种治疗措施均在全身静脉麻醉、气管插管下进行。ESD治疗方法：将透明帽固定于胃镜头端；在距病灶边缘约3mm处用氩气刀进行电凝标记；用含肾上腺素和靛胭脂的生理盐水在病灶边缘标记点外侧行多点粘膜下注射，用Hook刀或Dual刀沿标记点外侧缘切开粘膜和粘膜下层，暴露瘤体后用IT2刀在其周边仔细剥离；最后对创面进行预防性止血处理，必要时用钛夹夹闭。外科手术方法：根据肿瘤的部位和生长方式，可采用开腹或腹腔镜下胃GISTs楔形切除术、胃远端或近端切除术等。

1.3 病理检查　组织标本切除后及时行甲醛固定，送至病理科行苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色，形态学考虑GISTs者，进一步行CD117、CD34、DOG-1、S-100、SMA、Desmin和ki-67等免疫组化染色，并行核分裂像计数，以明确病变性质。对术后的GISTs危险度评估采用2008年修订的美国国立卫生署（National Institutes of Health，NIH）危险度分级标准[6]。

1.4 术后随访　推荐在ESD术后2、6和12个月复查电子胃镜和腹部CT，此后每年复查1次；推荐在外科手术之后6~12个月复查电子胃镜和腹部CT，此后每年复查1次。

1.5 观察指标及相关定义　记录两组患者的围手术期资料：肿瘤整块切除情况、肿瘤完全切除情况、手术时间、术后禁食时间、术后住院时间、并发症发生情况和总住院费用。同时也记录两组患者的随访资料，包括随访时间、肿瘤局部复发或远处转移情况、病死率等。整块切除是指一次性地整块切除病灶而不是分片切除；完全切除是指整块切除病灶，且在病理组织学检查时，水平切缘和垂直切缘均未见到肿瘤残留。

1.6 统计学分析　采用SPSS 16.0统计软件进行数

据分析，计量资料用均数±标准差（

x—

±s）或中位数表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。2　结果

2.1一般资料　本研究共纳入97例胃GISTs患者，64例行内镜下切除（ESD组），33例行外科手术治

（四分位间距）中国现代医药杂志2017年12月第19卷第12期 MMJC，Dec 2017，Vol 19，No.1241

疗（外科手术组），其中12例行腹腔镜下手术，21例行开腹手术。表1比较了两组患者及其所患胃GISTs的基线特征。ESD组和外科手术组患者的中

位年龄分别为56岁和58岁（

P=0.360）；ESD组中的男性比例少于外科手术组，但差异无统计学意义

（

P=0.074）；外科手术组患者的平均肿瘤直径大于ESD组（

P<0.001）；在两组中多数病灶位于胃底或胃体，并绝大多数为极低危和低危性病变。

表1　两组患者一般资料比较项目ESD组外科手术组（ n =64）（ n = 33）P年龄[岁，M（IQR）]56 （48~62）58 （49~66）0.360性别[n（%）]0.074　　男21 （32.8）17 （51.5）　　女43 （67.2）16 （48.5）肿瘤直径（cm，x—±s）1.47± 0.812.45± 0.10< 0.001肿瘤部位[n（%）]0.110　　贲门 6 （9.4）2 （6.1）　　胃底41 （64.1）14 （42.4）　　胃体13 （20.3）14 （42.4）　　胃窦4 （6.2）3（ 9.1）NIH危险度分级[n（%）]0.151　　极低危55 （85.9）23 （69.7）　　低危8 （12.5）8 （24.2）　　中危1 （1.6）2 （6.1）　　高危0（0） 0（0）注：M为中位数；IQR为四分位间距

2.2两组围手术期情况比较　ESD组有2例患者因瘤体较大突破浆膜并与外周组织粘连，剥离过程中出现穿孔，无法继续操作而行开腹手术；1例患者因内镜操作过程中出血明显且尝试多种内镜止血措施无效，故中转外科手术治疗，其余患者均被一次性地整块切除病灶，ESD组整块切除率为95.3%（61/64）。在这些整块切除的病灶中，有2例由于电凝烧灼的原因而出现术后病理检查无法判断切缘是否有肿瘤残留，故ESD组的肿瘤完全切除率为92.2%（59/64）。共有5例患者在ESD术中出现穿孔，2例中转外科手术治疗，余3例均予以钛夹成功封闭；1例患者在术后第2天出现呕血、黑便，经内镜下电凝和钛夹止血治疗后停止。ESD组总体并发症发生率为10.9%（7/64）。

外科手术组肿瘤整块切除率和完全切除率均为100%（33/33），有3例因肿瘤暴露困难而由腹腔镜下手术中转为开腹手术。2例患者术后第2天出

现腹痛、发热，考虑腹腔内感染，予抗感染治疗后好转。外科手术组总体并发症发生率为6.1%（2/33）。ESD组和外科手术组在肿瘤整块切除率、完全切除率和并发症发生率等方面均无明显统计学差异。但与外科手术组相比，ESD组平均手术时间，中位术后禁食时间，中位术后住院时间均短，中位总住院费用也低。见表2。

表2　两组患者围手术期情况比较观察指标ESD组外科手术组（ n =64）（ n = 33）P肿瘤整块切除[n（%）]61 （95.3）33 （100）0.519肿瘤完全切除[n（%）]59 （92.2）33 （100）0.244手术时间（min，x—±s）46.7±23.283.9±20.5< 0.001术后禁食时间[d，M（IQR）]3 （2~4）5 （4~6）< 0.001术后住院时间[d，M（IQR）]6 （5~8）11 （6.5~13）< 0.001总体并发症[n（%）]7（10.9）2 （6.1）0.678　　术中大量出血（n）10　　术后出血（n）10　　穿孔（n）50　　术后感染（n）02 总住院费用16610 （1225739639 （27856[元，M（IQR）]~25527）~49919）< 0.001注：M：中位数；IQR：四分位间距

2.3随访情况　ESD组随访5~58个月，中位随访时间28个月；外科手术组随访6~55个月，中位随访时间30个月。两组在随访期间均未发现复发和转移病例，也无因胃GISTs而死亡的病例。3　讨论

GISTs是一种发生于胃肠道或胃肠道外的、通常免疫组化检测CD117或DOG-1阳性表达的间叶性肿瘤[1]。GISTs没有绝对的良恶性之分，均具有潜在的恶变倾向，故早期诊断和早期治疗尤为重要。胃GISTs的转移方式主要是血行转移，淋巴结转移较少发生，因此局部切除是治疗胃GISTs的主要手术方式，一般不需要行淋巴结清扫。手术的原则是应完全切除病灶，并尽可能保留胃功能。开腹手术仍然是目前指南推荐的主要手术方式，但近年来随着微创技术的逐步提高和器械设备的不断改进，使胃GISTs的治疗策略和理念发生了重大转变。与开腹手术相比较，腹腔镜下治疗胃GISTs具有创伤相对较小、术后胃肠功能恢复较快等优势，但仍有其缺点，如常需腹部钻孔3~4处，在肿瘤较大时，

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中国现代医药杂志2017年12月第19卷第12期 MMJC，Dec 2017，Vol 19，No.12要扩大切口而取出瘤体，仍有较大的创伤性；仍需经过腹腔途径手术，对胃肠道功能影响较大；对一些较小的内生型GISTs定位较困难，常需术中行胃镜检查协助定位；同时对位于某些部位如贲门或胃体上段大弯近胃底处的病灶，腹腔镜下操作或暴露较为困难，常须中转开腹手术。而内镜下切除治疗无需腹部钻孔，可以快速发现病灶，直观了解肿瘤的大小、质地和边界，还能够处理腹腔镜下很难治疗的贲门部病灶。在ESD治疗过程中，术者能在直视下进行肿瘤的剥离，可快速完整地切除肿瘤，且术中出血量较少。本研究中ESD治疗胃GISTs的整块切除率和完全切除率分别为95.3%和92.2%，与既往研究结果相似[7]，

也接近于外科手术组的切除率（100%），但与外科手术组相比，ESD组的手术时间缩短，术后禁食时间及术后住院时间短，总住院费用也低，同时ESD在治疗上更大程度地保留了胃部组织结构的完整性，而且术后体表无疤痕形成。

在安全性方面，ESD组和外科手术组的总体并发症发生率差异无明显统计学意义。ESD的主要并发症是穿孔和出血。Ohta等[8]研究认为肿瘤＞2cm和病变位于胃体上部是ESD术中穿孔的两个独立的危险因素，此外也与肿瘤的起源深度有关，源于固有肌层深层的胃GISTs较源于固有肌层浅层的病灶具有较高的穿孔风险。对于术中小的穿孔，用钛夹封闭即可；对于较大的穿孔，可以用尼龙绳联合钛夹的荷包缝合技术来封闭创面[9]；最近，一种新型的装置—OTSC夹子（over-the-scope clip）被应用于临床，该系统可以简单、安全和有效地闭合穿孔[10]。本研究结果显示ESD组的穿孔率为7.8％，与既往研究报道类似[3]，2例中转外科手术治疗，余3例均通过内镜下处理而成功闭合穿孔部位或缝合封闭创面。

出血是ESD治疗的另一个主要并发症，ESD术中出血可以造成内镜视野模糊，难以继续操作，如出现大量出血，甚至可危及患者生命，故内镜医师需高度警惕。首先，应采取措施预防出血，对于细小血管，可采用氩气刀或切开刀刀头直接凝固，对于较大的血管，常需用止血钳进行电凝处理；其次，一旦发生出血，可使用切开刀的刀头或止血钳立即行电凝止血，必要时行钛夹止血治疗；最后，加强术后创面的处理，对于可视的裸露血管用以上方法进行电凝，必要时用钛夹封闭创面，以防止发生

术后出血。本研究中的ESD相关出血率为3.1％（2/64），与Meng FS等的研究结果一致[11]，其中1例因术中出血量较多导致视野模糊，无法继续剥离而中转外科手术治疗。

近年来，一些新的内镜技术如内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）、内镜隧道粘膜下切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）和腹腔镜-内镜联合手术（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS） 等也被应用于胃GISTs的治疗[12~14]。初步的研究结果表明这些新的内镜技术治疗不同生长方式或类型的胃GISTs是安全、有效的，但需要进行前瞻性、多中心、大样本量的临床试验以进一步评估其长期的疗效和各自的适应证。

ESD治疗胃GISTs虽然具有许多优点，但也存在局限性。切除大的肿瘤（>3.5cm）常具有较高的术中或术后出现出血、穿孔的风险，还可能导致ESD术后取出瘤体困难；一般认为，肿瘤越大，其恶变倾向越明显，肿瘤包膜不光整或境界不清常提示具有较高的恶性程度，术中易出现瘤体破裂，甚至不能整块切除或完整切除瘤体。因此，对于直径>3.5cm的胃GISTs不推荐采用内镜独立治疗，建议行传统开腹手术或腹腔镜-内镜联合手术治疗，这样更能增加肿瘤切除治疗的完整性和安全性。

综上所述，采用ESD技术治疗直径≤3.5cm的胃GISTs是安全、有效的，其疗效相似，但创伤更小、术后恢复更快，术后住院时间更短，住院费用更低。

参

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（收稿：2017-09-28）

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