单纯内镜黏膜下剥离术与综合微创手术治疗胃肠道间质瘤的临床比较研究

微创医学２０１５年第１０卷第３期　・Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１５，１０（３）　２９９・　单纯内镜黏膜下剥离术与综合微创手术　治疗胃肠道间质瘤的临床比较研究　吴德庆昊伍林王俊江　胡伟贤５１００８０）　姚学清　（广东省人民医院，广州市【摘要】　目的方法探讨单纯内镜黏膜下剥离术与综合微创手术治疗胃肠道间质瘤的临床效果。　实验组总　对胃肠道间质瘤直径小于２　ｃｍ患者进行抽样，选取６８例随机分成两组，对照组３４例，行单纯　内镜黏膜下剥离术，实验组３４例，实施综合微创手术治疗，对比两组临床治疗效果。结果有效率（９４．１２％ＶＳ　６４．７０％）明显高于对照组，且肿瘤切除率（１００．００％ＶＳ　７６．４７％）显著大于对照组，　术中出血率（３５．２９％ＶＳ　１００．００％）、术中穿孔率（２．９４％ＶＳ　２３．５２％）、住院时间　（ｄ：３．３２－４－１．００　ＶＳ　４．５２±１．０１）及手术费用（元：３　３３３．．４３±２３３．６５　ＶＳ　３９７３．４３±３７８．５４）均低于对照　组，并发症发生率（０　ＶＳ　２０．５９％）较对照组低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论疗胃肠道间质瘤的临床疗效优于单纯内镜黏膜下剥离术，安全指数更高。　综合微创手术治　【关键词】　单纯内镜黏膜下剥离术；综合微创手术；胃肠道间质瘤　【中图分类号】　Ｒ　７３５．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７３－６５７５（２０１５）０３－０２９９－０３　ＤＯＩ：１０．１１８６４／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３．２０１５．０３．１２　Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｓｉｍｐｌｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ　ＷＵ　Ｄｅｑｉｎｇ，ＷＵ　Ｗｕｌｉｎ，ＷＡＮＧ　Ｊｕｎｊｉａｎｇ，ＨＵ　Ｗｅｉｘｉａｎ，ＹＡＯ　Ｘｕｅｑｉｎｇ　（Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５１００８０，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｓｉｍｐｌｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓ￣ｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ（ＧＩＳＴ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　６８　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＧＩＳＴ（ｔｈｅ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｉｓ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　２ｃｍ）．ＡＵ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（／７，＝２４）ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｌａ　ｇｒｏｕｐ（／＇ｔ＝２４）．Ｓｉｍｐｌｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ａｎｄ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｆｉ—　ｍｅｎｔｌ　ｇａｒｏｕｐ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｗａｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｆｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｔｏｔｌ　ｅｆａｆｅｃｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｔｕｍｏｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ（９４．１２％ａｎｄ　１００．ｏ０％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｈｉｓｈ－　ｅｒ　ｔｈａｎ　ｈｏｓｅ　ｔｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（６４．７０％ａｎｄ　７６．４７％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｒａｔｅ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｌｏｗｅｒ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ（３５．２９％，２．９４％ａｎｄ　０％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（１００．０ｏ％，２３．５２％ａｎｄ　２０．５９％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔｌａ　ｓｔａｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｌａ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｓｈｏｒｔｅｒ　ｈａｎ　ｔｔｈａｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ［（３．３２±１．Ｏ０）ｄ　ＶＳ（４．５２±１．０１）ｄ，Ｐ＜０．０５］．Ａｎｄ　ｈｔｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃｏｓｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｌａ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　ｈａｔｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ［（３３３．４３　４－２３３．６５）ｙｕａｎ　ＶＳ（３９７３．４３±３７８．５４）ｙｕａｎ，　Ｐ＜０．０５］．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｓ　ｍｏｒｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｓａｆｅ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｓｉｍｐｌｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｂｍｕｅｏｓａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｓｉｍｐｌｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ；　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ　胃肠道间质瘤作为临床常见病症，略多见于男性，　见于胃、小肠、结直肠及食管、腹腔软组织，肿瘤小时通　常无明显症状，肿瘤大时往往伴有非特异性症状，目前　切除病变已成为了首选治疗方案…。为了深入探究单　５５—６５岁属于发病高峰阶段，＜４０岁少见，发病部位常　作者简介：吴德庆（１９７９～），男，硕士，主治医师，研究方向：胃　肠恶性肿瘤的外科治疗。　纯内镜黏膜下剥离术与综合微创手术治疗胃肠道间质　・３００・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎ．，２０１５，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．３　用五抓钳将切除组织取出，并固定于甲醛液中行病理检　瘤的临床效果，本文主要对我院收治的６８例胃肠道间质　瘤患者进行对照研究，现报告如下。　查与免疫组化染色。实验组实施综合微创手术治疗（内　镜下套扎术联合内镜黏膜下剥离术），常规进镜明确病　灶部位，在套扎前于病变顶端采用高频电凝做好标志，　待退镜后安装套扎器，予以再次进镜，明确病灶。待对　１资料与方法　１．１一般资料选择我院２０１２年６月至２０１４年９月　收治的胃肠道间质瘤患者６８例为研究对象，应用随机　准病灶后予以持续负压吸引，促使黏膜下肿物侵入透明　帽内，继后释放橡皮圈套扎黏膜下肿物，采用针状刀予　以黏膜下剥离后取完整肿块送至病理活检。　１．５观察指标观察两组临床治疗效果，并分析手术　基本情况，主要包括肿瘤切除率、术中出血率、术中穿孔　率、住院时间及手术费用。　平行对照法，将其随机分成两组，各组３４例，其中对照　组接受单纯内镜黏膜下剥离术，男性１９例，女性１５例，　年龄（５３．１８±２．３８）岁；病变部位：２０例胃底，７例胃体，　３例胃窦，４例直肠。实验组行综合微创手术，男性　２０例，女性１４例，年龄（５１．３８±２．８７）岁；病变部位：　２１例胃底，８例胃体，２例胃窦，３例直肠。两组患者基　数资料对比差异元统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　１．６疗效评估标准　以《临床疾病诊断依据治愈好转　标准》　为依据，行临床疗效评估：①治愈：治疗后临床　主要症状及体征完全消失，术后未见肿瘤残留及复发；　１．２纳入标准　①未出现胃镜检查及治疗禁忌证；　②肿瘤源于固有肌层，直径为２．Ｏ０　ｃｍ及其以下；③临　床资料齐全，均签署知情同意书。　②显效：临床主要症状及体征部位消失；③有效：临床症　状及体征明显改善；④临床症状及体征无明显变化。总　有效率＝（治愈＋显效＋有效）／总病例数Ｘ　１００％。　１．７统计学方法采用ＳＰＳＳ　１９．０版统计软件分析，计　１．３排除标准神障碍者。　１．４方法①肿瘤直径在２．Ｏ０　ｃｍ以上者；②伴　有胃部并发症或并发症；③依从性差者；④伴有严重精　对照组推行单纯内镜黏膜下剥离术，采用　数资料采用ｘ　检验，计量资料采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５表　示差异有统计学意义。　针形切开刀自病灶顶端中央分别沿着病灶远端与近端　对肿瘤之上的黏膜行纵向切开，诱导固有肌层肿瘤显　露，再顺着肿瘤两侧予以切割剥离；接着，采用１：２０　０００　２结果　去甲肾上腺素液对创面少许渗血进行喷洒止血，并采用　针刀电凝暴露小血管，或予以金属止血夹夹闭；最后，采　２．１　临床疗效　实验组接受治疗后的总有效率　（９４．１２％）明显高于对照组（６４．７０％），差异有统计学意　义（Ｐ＜０．０５）。详见表１。　表１　两组患者临床疗效比较［ｎ（％）］　２．２手术基本情况　相较于对照组而言，实验组肿瘤　手术费用明显较低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见　表２。　切除率显著上升，术中出血率、术中穿孔率、住院时间及　表２　两组患者手术基本情况比较　２．３术后并发症及随访结果实验组术后无穿孔、出　组２例复发，伴有病变残留，都不愿接受再次治疗。　血等并发症，对照组出血５例，均于内镜引导下行氩离　子凝固术，并采用钛夹止血，均获取成功；穿孔２例，基　３讨论　于内镜引导下行皮圈结扎复合钛夹闭合穿孔处理，均成　功，并发症发生率为２０．５９％，组间比较差异有显著性　（Ｐ＜０．０５）。术后随访半年，实验组无复发病例，对照　据流行病学调查发现，胃肠道间质瘤患病率呈逐年　增高态势，因肿瘤晚期恶变所致的肿瘤转移、消化道出　血等不良临床事件逐年上升，已成为了危害了广大人民　微创医学２０１５年第１０卷第３期　・Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１５，１０（３）　３０１・　群众健康的一大杀手。以往，胃肠道间质瘤多予以外科　手术或腹腔镜切除治疗，但由于费用高，手术创伤大，术　后生活质量有待提高，故其推广范围受限。近年来，伴　随着医疗水平的不断提高，内镜下治疗新技术及新方法　已逐渐取代外科手术治疗，其对减轻患者痛苦，减少医　疗费用，促进患者早１３康复，起到了十分重要的作用，已　逐渐被广大患者认可　。　内镜黏膜下剥离术作为在内镜黏膜切除术基础上　延伸而来的一项内镜治疗技术，属于局部微创手术，主　要是应用顶端伴有绝缘陶瓷圆球的电刀（ＩＴ刀）对早期　癌行黏膜下剥离并切除，可一次性全部切除病灶，具有　残癌复发少等优势　。但由于胃肠道间质瘤源于肌层，　且于肌壁间生长，故推行内镜黏膜下剥离治疗易发生穿　孔或出血等并发症　。国内有学者通过对２０例接受内　镜黏膜下剥离术治疗源于消化道固有肌层的胃肠道间　ｒＬ　ｒＬ　ｒＬ　有效率及肿瘤切除率、术中出血率、术中穿孔率、住院时　间及手术费用均优于对照组（Ｐ＜０．０５），充分证实综合　微创手术治疗胃肠道间质瘤的疗效优于单纯内镜黏膜　下剥离术，这与上述研究结论一致。　综上所述，综合微创手术对改善胃肠道间质瘤患者　预后具有重要的应用价值，值得临床进一步推广。　参徐考文献　听，王邦茂，郑忠青，等．内镜黏膜下剥离术治疗胃　肠道间质瘤的安全性及疗效观察［Ｊ］．中华消化内镜杂　志，２０１１，２８（３）：１４２—１４５．　孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准［Ｍ］．第２版．　北京：人民军医出版社，２００２：１６７—１６９．　张修礼，卢忠生，杨云生，等．规范开展内镜黏膜切除术　和内镜黏膜下剥离术［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２０１２，　ｒＬ　ｒＬ　ｒＬ　ｒＬ　ｒＬ　质瘤患者进行系统研究，发现１９例实现完整剥离切除，　１例考虑创面伴有肿瘤残留而接受外科手术切除；３例　术中出现穿孔，随访１２个月未发现肿瘤复发。。　。由此　ｌ　］Ｊ　２　１Ｊ３　］Ｊ　４　１Ｊ２９（５）：２４１—２４２．５　　］Ｊ６　］Ｊ７　］Ｊ８　］Ｊ　李强．内镜下套扎术联合内镜黏膜下剥离术治疗胃肠　道间质瘤的疗效和安全性研究［Ｊ］．中国保健营养（下旬　刊），２０１４，２１（６）：３０８４—３０８５．　可见，单纯内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质出血及穿　孔等并发症发生率高，且病灶易于残留，故推广范围受　限。目前，诸多研究资料提示，联合内镜下套扎术与内　李永明．内镜黏膜下剥离术联合内镜下套扎术在胃肠道　间质瘤治疗中的应用［Ｊ］．世界最新医学信息文摘，　２０１４，１４（２４）：１１７．　镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤，可弥补单纯内镜治　疗缺陷，改善患者预后。究其作用机制，择取最大直径　＜１．２　ｃｍ的源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤，并采用皮圈　套扎病变，予以强力负压吸引，吸引病变进入透明帽内，　并待视野完全发红后维持Ｉ＞３０　Ｓ的吸引后将皮圈释放，　余福兵，何夕昆，郝４４９—４５２．　玲，等．内镜黏膜下剥离切除胃间　质瘤的治疗价值探讨［Ｊ］．中国内镜杂志，２０１１，１７（５）：　王晓敏，崔红莉，沈小春，等．内镜黏膜下挖除术治疗胃　胃肠道间质瘤的临床价值［Ｊ］．中华临床医师杂志（电子　版），２０１３，７（１０）：６６—６９．　将病灶自基底部完整套扎，便于肿瘤完整切除；接着，采　用针形切开刀对肿瘤之上的黏膜与黏膜下层行纵向切　开，诱导固有肌层病灶显露，并移动针形切开刀顺着肿　瘤两侧予以黏膜下剥离术，可将肿瘤完整剥离切除，切　除成功率高达１００％　。本文研究结果提示，实验组总　曲宗明．内镜下套扎术联合黏膜下剥离术与内镜下黏膜　下剥离术治疗胃肠道间质瘤的疗效比较［Ｊ］．中国实用　医刊，２０１４，２３（１１）：４３—４５．　（收稿日期：２０１５－０３－１６修回日期：２０１５－０５．１０）　（上接第３０６页）　［６］　张旭红．米索前列醇联合垂体后叶素治疗前置胎盘剖官　２９（６）：７７５—７７７．　产后出血的疗效观察［Ｊ］．中国实用医药，２０１３，８（６）：　１３ｌ一１３２．　［１１］刘宁．垂体后叶素在腹腔镜输卵管妊娠切开取胚术中　的应用价值［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１０，１５（１０）：７３９—　７４０．　［７］　Ｓｔｏｃｋ　ＲＪ，Ｈａｎｓｅｎ　ＫＡ，Ｒｅｅｄ　ＭＥ．Ｔｈｅ　Ｖａｌｕｅ　ｏｆ　Ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｈＣＧ　ａｎｄ　Ｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎ　ｉｎ　Ｅｅｔｏｐｉｃ　Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ａｓｓｏｃ　Ｇｙｎｅｅｏｌ　Ｕｐａｒｏｓｅ，１９９６，３（４，Ｓｕｐｐ１）：￥４８．　［１２］徐学庆，胡倩雯．输卵管间质部妊娠的治疗［Ｊ］．当代医　学，２０１２，１７（７）：１１７．　［８］　Ｕｇｕｒ　Ｍ，Ｙｅｓｉｌｙｕｒｔ　Ｈ，Ｓｏｙｓａｌ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ　ｖａｓｏｐｒｅｓ－　ｓｉｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ　ｓａｌｐｉｎｇｏｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｅｅｔｏｐｉｃ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　［１３］陈光元，谢家滨，黄［１４］谭秀群，丘３９６．　平，等．腹腔镜保守手术治疗输卵　锋，等．输卵管切除术对卵巢储备　管间质部妊娠［Ｊ］．湖北医药学院学报，２０１２，３１（１）：１４．　映，刘功能的影响［Ｊ］．广西医科大学学报，２００５，２２（３）：３９４—　［１５］蓝洁珍，郭峻柳，马桂英，等．宫外孕输卵管切除术对卵　巢储备功能的影响［Ｊ］．中国实用医药，２０１４，１４（９）：　１１０一ｌ１１．　［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ａｓｓｏｃ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｌａｐａｒｏｓｃ，１９９６，３（３）：３６５—　３６８．　［９］　陈淑琴，姚淑忠，张成美．两点注射垂体后叶素在腹腔镜　下输卵管切开术中的临床价值［Ｊ］．中国内镜杂志，　２００８，１４（７）：７７７—７７９．　［１０］王海波，周爱玲，赵凤霞，等．包块型输卵管间质部妊娠　腹腔镜手术方法探讨［Ｊ］．实用妇产科杂志，２０１３，　（收稿日期：２０１５－０２—１９修回日期：２０１５－０４．１７）