附件 2
档案编号：
监督监察对象个人廉政档案登记表
（本表由监督监察对象本人填写）
单 姓 职
位 名 务
填报日期 手机号码
单位负责人（签名） 阅签日期
- 1 -
监督监察对象个人基本情况登记表（一）
姓 名 民 族
性 别 籍 贯
出生年月 学
历
（照片）
政 治 面 貌
入 党 时 间
全日制 教
育
参加工作 时 间 毕业院校 系及专业
学 历
学 位
在 教
职 育
毕业院校 系及专业 现任职务 和级别
工作单位
家庭常住 地
址
身份证号
手机号码
工 作 简 历
- 2 -
工
作
简
历
称谓
姓 名 政治面貌 出生年月 单位及职务
家 庭 主 要 成 员 及主要
社会关系
填表人及签字时间：
- 3 -
本人持有因私出国（境）证件的情况（二）
证件名称 证件号码 发证机关
发证时间 年 月
日至：
有效期 保管机构
因私普通护照
年 月 日
内地居民往来港澳
通行证 大陆居民往来台湾
通行证 其他因私出国（境）
证件
年 月
日至：
年 月 日
年 月
日至：
年 月 日
年 月
日 至：
年 月 日
本人因私出国（境）的情况（三）
起止日期
所到国家（地区） 出国（境）事由 审批机构 委托代办机构
起： 至： 起： 至： 起： 至：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
说明： 1. 填写本人 2017 年 1 月 1 日以来因私出国（境）的情况； 2. 事由包括探亲、访友、旅游、继承、接受和处理财产等。
填表人及签字时间：
- 4 -
配偶、子女及其配偶从业情况（四）
配偶 姓 名
工作（学习）单位
现任职务
有变化 □ 无变化 □
单位性质
□
党政机关 事业单位
□
□
军队
□
学生
其他
□ □ □
国有企业
□
高级职务
私营企业
外商独资企业
□
是否担任
妻子 □
中外合资企业境外非政
丈夫 □
府组织的境内代表机构
□国（境）外□
否
是
□
□
证件名称
证件号码
子女一 姓
是否为
名 共同生活子女 工作（学习）单位 现任职务
单位性质
党政机关 事业单位 国有企业
□
□ □
是 □ 否 □
军队 学生 其他
私营企业 外商独资企业
中外合资企业□境外非政
□ □ □
是否担任
□
□
高级职务
是
□
□
□
否
国（境）外
□
证件名称
儿子 □
证件号码
女儿 □
配偶姓名工作（学习）单位
现任职务
□事业单位□国有企业□军队□学生□其他□
党政机关□
单位性质
私营企业 外商独资企业
是否担任
中外合资企业
□境外非政
是
否
国（境）外
□
□
证件名称
证件号码
- 5 -
从业情况（续）
子女二 姓
是否为
名 工作（学习）单位 现任职务
共同生活子女
单位性质
□ □
□
党政机关 事业单位 军队 学生
□ □ □
其他
国有企业
□
是 □
□
是否担任
私营企业 外商独资企业 中外合资企业否 □
□境外非政
高级职务
府组织的境内代表机构
□
否
是□
□
国（境）外
□
证件名称
儿子 □
女儿 □
证件号码
配偶姓名工作（学习）单位
现任职务
党政机关
单位性质
□事业单位□国有企业□军队□学生□其他□是否担任
□外商独资企业□高级职务 中外合资企业□境外非政 是□
私营企业
国（境）外
□
证件名称
证件号码
说明：首次填报时，应填写现状。再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√”，有变化的在表格内填写变化情况。子女无配偶的，应在“配偶姓名”列下方空格内填写“无”。未从业人员应填写就读情况、学龄前或待业等；退休人员应填写退休前工作单位及原任职务，退休后再就业的，再就业情况一并填写。持有居民身份证的，填写18 位公民身份证号码；同时持有军官证等其他证件的，证件情况填写在“个人认为需要报告的其他事项”栏。
受聘担任私营企业高级职务或在外商独资企业、中外合资企业、境外非政府组织在境内设立的代表机构中担任由外方委派、聘任的高级职务的，需在“是否担任高级职务”栏“是”后□的内划“√”。关于“高级职务”，对上市公司，以公司章程对经营管理层的具体设定为准；对具有独立法人资格的非上市企业，以其章程对经营管理层的具体设定为准“。高级职务”一般包括：法定代表人、正副董事长、董事、监事、正副经理（经理、厂长）、财务负责人、上市公司董事会秘书等，以及境外非政府组织的境内代表机构的首席代表、代表。 填表人及签字时间：
- 6 -
配偶、子女及其配偶被司法机关追究刑事责任的情况
有变化 □ 无变化 □
姓 名
被追究时间
被追究原因
处理阶段
立案侦查 审查起诉 刑事审判 刑罚执行 执行完毕 其
他
（五）
处理结果
立案侦查 审查起诉 刑事审判 刑罚执行 执行完毕 其
他
□□□□□□□□□□□□
说明：首次填报时，无此类情况的，应在“姓名”列下方空白处填写“无” ；有此类情况的，应填写截至填报时配偶、 子女及其配偶被追究刑事责任的情况。 再次填报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的
□内划“√”，有变化的在表格内填写
变化情况。
填表人及签字时间：
- 7 -
本人、配偶、共同生活的子女为所有权人或者共有人
的房产情况（六）
有变化 □ 无变化 □
产权人 姓 名
房产来源 （去向）
具体地址
建筑 面积 （㎡）
房产性质
交易 时间 交易 价格
（年月） （万元）
购买 继承
□
□
接受赠与
□
其他来源
□商品房 福利房
□
经济适用房 □
□ 限价房
□
出售
□
赠与他人
□
自建房
车库、车位、
□ 储藏间
其 他 □
□
其他去向
□购买 继承
□
□
接受赠与
□
其他来源
□商品房 福利房
□
经济适用房 □
□ 限价房
□□
出售
□
赠与他人
□
自建房
车库、车位、
□ 储藏间
其 他 □
其他去向
□- 8 -
房产情况（续）
产权人 姓 名
房产来源 （去向）
购买 继承
具体地址
□
接受赠与 □ 其他来源 □
□□
建筑 面积 （㎡）
房产性质
商品房 福利房
□
经济适用房 □
□ 限价房
自建房
车库、车位、
□ 储藏间
其 他 □ 商品房 □
□ 福利房
□
交易 交易
时间 价格 （年月） （万元）
出售
其他去向
□
赠与他人
购买 继承
□
接受赠与 □ 其他来源 □
□□□□□
□
经济适用房
限价房
□ □
出售
其他去向
赠与他人
□
购买 继承
出售
□
接受赠与 □ 其他来源 □
自建房
车库、车位、
□ 储藏间
其 他
商品房 □
□ 福利房
□□
经济适用房
赠与他人
□□□
□
限价房
□ 自建房
车库、车位、
□ □
其他去向
□
购买 继承
储藏间 其 他
商品房
□
□
接受赠与 □ 其他来源 □
□
经济适用房 □
□ 限价房
福利房
自建房
车库、车位、
□ 储藏间
□
出售
□□
赠与他人
□
其他去向 其 他
说明：本表为自愿填报表，若被举报有这方面问题的个人必须填报。首次填报时，应填写现状。
无房产的，应在“产权人”列下方空格处填写“无” ；有房产的，应在表格内详细完整填写。再次填 报时，应先在表格右上方“有变化”或“无变化”后的□内划“√” ，有变化的在表格内详细填写上次填报以来的变化情况。填写变化情况时，既要填写购买、继承、接受赠与等方式获取的房产情况， 也要填写出售、赠与他人等方式处置房产的情况。应填报本人、配偶、共同生活的子女名下的所有房产，包括本人、配偶、共同生活的子女为所有权人的房产，以及本人、配偶、共同生活的子女为共有权人的房产。房产是共有产权的，应填写所有的产权人姓名，同时在“产权人”栏中注明共有
方式（共同共有或按份共有） ，其中按份共有的应注明所占份额。 房产性质主要包括商品房、 福利房、经济适用房、限价房、自建房以及有单独产权证书的车库、车位、储藏间等。厂房、商铺、酒店式
公寓等房产，也需要填报。租住的房屋，租赁的车库、车位、储藏间等，不需要填报。在国（境）外
（包括香港、澳门、台湾）的房产情况，填写在“国（境）外的投资情况”事项中。已取得不动产权证、房屋所有权证的，具体地址、建筑面积、产权性质等以证书记载的信息为准；尚未取得不动产
权证、房屋所有权证的， 以经备案的房屋买卖合同记载的信息为准。 与他人共有的房产， “建筑面积”应填写整套房产的建筑面积。
□
填表人及签字时间：
- 9 -
配偶、子女及其配偶经商办企业情况（七）
称谓
姓名
资金数额
企业或其他市场 经营范围 企业或其他市场 个人出资额 出资比例
（出资额）
主体名称 （业务范围） 主体类型 （万元） （%）
（万元）
个体工商户
个人独资企业
合伙企业
农民专业合作社
□ □ □
□ □
□
个体工商户 个人独资企业 合伙企业
农民专业合作社 个体工商户
个人独资企业 合伙企业
□
□□
□
□ □
农民专业合作社
个体工商户 个人独资企业 合伙企业
农民专业合作社 个体工商户
个人独资企业
□
□ □
□□
□
□ □ □ □
合伙企业
农民专业合作社
个体工商户 个人独资企业 合伙企业
农民专业合作社
□□
说明：
1. “配偶、子女及其配偶注册个体工商户、个人独资企业或合伙企业的情况”，应
填写市场主体名称、经营范围（业务范围） 、市场主体类型、资金数额（出资额） 、个人出资额及出资比例等内容。
2．表格中有“□”栏的为选择栏，请根据实际情况在对应的“□”内划“√”
。
填表人及签字时间：
-10-
个人惩戒情况登记表（八）
姓名
单位
时间 惩戒名称
惩戒原因
惩戒机关
职务
文号 备注
惩
戒
情
况
填表人及签字时间：
-11-
个人在“四风”方面存在的问题及违反中央八项
规定精神的情况（九）
个人在 “四风” 方面存在 的问题
个人违反 中央八项 规定精神 的情况
说明：此表事项内容填写 2017 年 1 月 1 日以来的情况。
-12-
填表人及签字时间：
个人及家庭成员办理婚丧喜庆事宜的情况（十）
时
间
地
点
事
由
桌
数
共收入礼金（元）
其中：亲属礼金（元）
违规收受礼金（元）
是否存在大操大办
违规的情形及受到的
处理情况
说明：此表事项内容填写 2017 年 1 月 1 日以来的情况；存在违规问题的要写清楚问题的具体情形及受到的处理情况。
-13-
填表人及签字时间：
个人认为需要报告的其他事项（十一）
一、个人兼职、从 事或参与其他营利 性活动情况
二、上交礼金礼品 情况
三、民主生活会或 组织生活会上涉及 政治、廉洁批评意 见与自我批评意见 情况
-14-
四、接受廉政谈话 及函询的情况
说明：此表事项内容填写
2017 年 1 月 1 日以来的情况。
填表人及签字时间：
-15-
本人承诺
本人已认真阅读《填表说明》和每项表格下方的备注说明，所填的相关内容已与配偶、子女及其配偶进行了认真核实。我郑重承诺，以上所填内容真实、准确、完整，并自愿接受组织审查；如存在漏报、瞒报、不及时报告问题，愿意承担一切责任！
本人签名：
日
期： 年 月 日
附件 3
-16-
信访举报台账
姓 名
单 位 职 务
信访举报时间
主要问题线索 处置方式
说明： 1. 处置方式为：谈话函询、初步核实、暂存待查、予以了结； 2. 此表由区纪委监委纪检监察一室至三室、乡（街道）纪（工）委和区纪委派驻纪检组按照干部管理
权限填写，首次填报汇总填写监督监察对象 2017 年 1 月 1 日以来被信访举报的情况，以后在每月月末按月汇总报给区纪委监委案件监督管理室录入廉政档案。
填报部门（公章）：
填报人： 填报时间：
附件 4
-17-
“第一种形态”处理台账
姓 名
单 位 职 务
实施时间
主要问题线索 处理方式
说明： 1. 处理方式为：约谈、谈话提醒、谈话函询、批评教育、通报、诫勉谈话；
2. 此表由区纪委监委纪检监察一室至三室、乡（街道）纪（工）委和区纪委派驻纪检 组按照干部管理权限填写，首次填报汇总填写监督监察对象
2017 年 1 月 1 日以来被实
施“第一种形态”的情况，以后在每月月末按月汇总报给区纪委监委案件监督管理室录入廉政档案。
填报部门（公章）：
填报人： 填报时间：
附件 5
-18-
党纪政务处分台账
姓 名
单 位 职 务
处分时间
主要问题线索 处分类型
说明：此表由区纪委监委纪检监察一室至三室、乡（街道）纪（工）委和区纪委派
驻纪检组按照干部管理权限填写，首次填报汇总填写监督监察对象
2017年 1月 1日以
来受处分的情况， 以后在每月月末按月汇总报给区纪委监委案件监督管理室录入廉政档
案。
填报部门（公章）：
填报人： 填报时间：
-19-
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