职工医保转诊表

医疗保险号： 姓名 科别 性别 床号 年龄 住院号 工作单位 转出定点医疗机构意见： 主管院长： （医保办）签章： 年 月 日 转入地医疗机构医保办： （医保办）联系人： 联系电话： 签章： 年 月 日 转诊转院原因： 建议转往何院： 科主任： 医 师： 年 月 日 医疗保险经办机构意见： 签章： 年 月 日 凡转诊转院人员自出院后30日内携带如下资料到医保中心核销： 1、出院结算票据（原件）（盖章） 2、费用汇总清单（盖章）

3、本次住院全套病例及复印件（含主诉、长期医嘱、临时医嘱、明确病情的检查单、手术记录）并盖章 4、本人医保卡、本人银行账户及身份证复印件。 5、转院审批表。

注：住院日期超过一个月，需到医保中心办理延期手续。院前检查及门诊用药需提供处方或检查报告单等门诊明细清单，否则不予报销。医保管理股电话：65969036