连续硬膜外阻滞加气管插管全身麻醉的应用

第４期　高德荣，等．两点麻醉在妇产科手术中的应用　３８１　平面，从而使手术顺利完成。常规操作是硬膜外针插　入腰穿针，给药后拔出腰穿针置人导管，常出现置管困　难或置管失败，在本组病例中所有患者均顺利置管，而　且获得确切满意的麻醉效果。本组患者麻醉后５分钟　时血压稍下降，但不显著，通过静脉注射麻黄碱１０ｍｇ　和快速补液后，血压、心率均维持在正常范围内，维持　有效血容量是循环稳定的决定因素　Ｊ。硬膜外的通　路可用于腰麻效果不完善和手术时间延长时及术后镇　下，两点腰一硬联合麻醉是一种效果确切的麻醉方法。　参考文献　［１］　曹国平．腰麻一硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术　中的应用［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００６，２２（１０）：７９５．　［２］顾正峰，胡毅平，王桂龙．腰一硬联合麻醉后平卧不去枕　的临床观察［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００５，２１（３）：２ｏ９．　［３］　庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ］．３版．北京：人　民卫生出版社，２００５：１４４４．　痛，还可根据手术时间延长麻醉时间，同时减少了局麻　［４］曹灵敏，李胜德，马桂芬，等．腰麻一硬膜外联合麻醉在高　龄患者的应用［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００４，２０（１２）：７４２—　７４３．　药的用量。本组２例于麻醉后１２０分钟时硬膜外腔追　加局麻药物，其余均在腰麻后完成手术。腰麻平面和　硬膜外麻醉平面互补，使椎管内麻醉给患者带来的生　理干扰降到最低点，提高手术效果　』。我们体会只要　掌握适当的药量及注药速度，将麻醉平面控制在　以　（收稿日期：２００８－０３—１８）　连续硬膜外阻滞加气管插管全身麻醉的应用　葛小军张平徐晶　（包头医学院第三附属医院麻醉科，内蒙古包头０１４０３０）　摘要　目的：探讨连续硬膜外阻滞加气管插管全身麻醉（以下简称硬全联合麻醉）的效果。方法：在相应间隙硬　膜外阻滞后进行气管插管全身麻醉。结果：麻醉前后患者血压、心率及血氧饱和度元显著变化，组间差异元统计学意义　（Ｐ＞Ｏ．０５）。结论：硬全联合麻醉，具有镇痛完全、肌肉松弛满意、通气功能好、术毕苏醒迅速、全麻用量少等优点，已成　为一种常用的复合麻醉，具有临床应用价值。　关键词　连续硬膜外阻滞；全身麻醉　硬全联合麻醉目前各地在实施这一方法时，具体　１．２．２硬膜外阻滞　按手术切口部位选择相应的棘　突间隙进行穿刺（胸腔手术Ｔ　一¨上腹部手术　一。，　下腹部手术Ｔ　－１２）并置人连续硬膜外导管。用１％利　多卡因做局部麻醉及硬膜外试验量（５ｍＬ），硬膜外维　持用０．５％布比卡因（不含肾上腺素），每次５～７ｍＬ，　每小时１次。　麻醉方案和用药各不相同，由于应用不当发生严重呼　吸循环抑制及术中知晓等并发症时有发生。为此，我　院２００６年以来对５０例患者进行了临床观察，并取得　满意效果，现报告如下。　１资料与方法　１．１　临床资料本组共５０例，男２８例，女２２例；年　１．２．３全身麻醉在硬膜外阻滞范围能达到手术切　龄２２～７３岁，体重４０～８４ｋｇ。手术种类有：食道贲门　癌根治术２例，肺叶切除术２例，胃大部切除术８例，　口需要后，开始全麻诱导。具体方法是：先静注力月西　（国产咪唑安定）２ｍｇ、芬太尼０．２ｍｇ，待意识消失后，　静注肌松药维库溴铵０．０８～０．１ｍｇ／ｋｇ，同时面罩吸　肠梗阻松解术４例，肝包虫摘除术１例，胆囊摘除术　３０例，直肠或结肠癌根治术３例。　１．２麻醉方法　１．２．１术前用药苯巴比妥钠０．１ｇ、阿托品０．５ｍｇ　肌注（术前３０分钟）。病人人室后开放静脉通路，用　一氧，辅助控制呼吸，接着静注福尔利（国产依托咪酯乳　剂）１０～２０ｍｇ，在自主呼吸停止，肌松程度极佳情况　下，行气管插管，接麻醉呼吸机控制呼吸，潮气量８～　１０ｍＬ／ｋｇ，频率１０～１２次／分，吸呼比为１：２，维持呼气　多功能生命体征监测仪连续监测并记录血压、心率、心　电图及血氧饱和度。由左上肢静脉输入林格氏液。　末二氧化碳分压在３５ｍｍＨｇ左右。全身麻醉维持可间　断追加芬太尼和肌松药，也可吸安氟醚或异氟醚　维普资讯 http://www.cqvip.com ３８２　０．５％～１％。　包头医学院学报　第２４卷　芬太尼是一种强效镇痛药，对循环功能影响小，可减轻　在胸腹腔关闭后，停止一切全身　１．２．４苏醒期处理气管插管时引起的心血管不良反应。力月西和芬太尼　麻醉用药，用新斯的明４０ｐ￣ｇ／ｋｇ加阿托品０．５ｍｇ静　注，拮抗肌松药残余作用，使自主呼吸恢复，潮气量达　到５ｍＬ／ｋｇ以上，停止通气，观察吸氧状态下，脉搏血　氧饱和度在９５％时，拔出气管插管，继续面罩吸氧　配合使用时，有良好的协同作用，福尔利是一种起效迅　速的静脉诱导药，对呼吸循环无抑制，在插管前静脉注　射可加深睡眠。常用的静脉诱导药异丙酚具有血管扩　张降低血压作用，在硬膜外阻滞后，静注异丙酚可发生　（流量４Ｌ／ｍｉｎ），直至手术结束。然后用纳络酮０．１～　０．４ｍｇ静注，使病人完全苏醒后送回病室。　严重的低血压和心动过缓，使用时应谨慎控制药量。　但异丙酚靶控泵注的方法有一定优点，血流动力学稳　１．２．５术后镇痛手术结束前０．５小时，向硬膜外腔　定，手术结束后苏醒迅速而且平稳　Ｊ。全麻中吸人安　注入局麻药５ｍＬ。术毕立即由硬膜外导管或静脉持续　氟醚或异氟醚，有助于维持麻醉平稳，增强镇痛效应。　泵入镇痛药，配方为芬太尼１ｍｇ用生理盐水稀释至　手术结束前向硬膜外腔注人局部麻醉药的目的是　ｌＯＯｍＬ，泵速２ｍＬ／ｈ。　保证手术伤口继续无痛，起到“超前镇痛”的作用，使　１．３统计学方法所得实验数据用均数±标准差表　术后镇痛泵药的效果更加满意，术后可以早期活动，早　示，以　检验做统计学处理。　期进食［　。但注药时间不易太晚，量不能太大，以防　２结果　送回病室后发生低血压，在病人苏醒前应常规使用新　硬膜外腔注药后５分钟出现麻醉平面，５一ｌ０分　斯的明４０ｐ￣ｇ／ｋｇ拮抗、消除其残余作用，以免术后发生　钟阻滞范围能达到手术切口要求，静脉注射全麻诱导　呼吸抑制。当呼吸恢复到正常，可拔出气管插管，然后　药２～３分钟患者人睡，注射肌松药后３分钟气管插　再将病人催醒，如果病人已苏醒，通气量不足，又不能　管。所有患者呼吸循环功能稳定，无一例躁动，术中无　耐受气管导管，会出现血压升高、心率加快、呛咳、挣扎　知觉。术后镇痛效果甚佳。经过统计学分析，麻醉前　等情况，病人十分痛苦。对合并有高血压、冠心病的患　后患者血压、心率及血氧饱和度无显著变化，组间差异　者，会发生心脏或脑血管意外。有极少数年老体弱的　无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。　患者，在手术结束后，使用了催醒药和肌松药拮抗药仍　表１麻醉前后血压、心率及血氧饱和度　不苏醒，也无自主呼吸，估计麻醉药作用已经消失，可　能是病人转人“自然睡眠”状态和呼吸依赖现象。此　时可给适量呼吸兴奋药多沙普伦，该药具有呼吸中枢　兴奋作用，也有中枢性交感神经兴奋作用，注药后１～　３讨论　２分钟病人可以苏醒，呼吸恢复正常。　硬全联合麻醉时，硬膜外阻滞的主要作用是确保　手术切口无痛。按手术要求选择最适合的穿刺部位，　参考文献　用最少的麻醉药达到理想的阻滞区域，不致因阻滞过　［１］　许靖、全麻联合硬膜外阻滞在高血压患者腹腔镜胆囊切　广造成严重的呼吸循环抑制。以１％利多卡因做试验　除术中的应用［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００７，２３（１１）：９３２—　量，起效快，便于观察。用０．５％布比卡因做麻醉维　９３３．　持，使镇痛完善，呼吸循环几乎不受影响，对心脏和中　［２］　秦学斌，蒋栾红，林高翔．咪唑安定对椎管内麻醉中顺行　枢神经毒性低。由于交感神经阻滞，可降低手术刺激　性遗忘的影响［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００６，２２（４）：３１２—　引起的应激反应。当阻滞平面达到Ｔ　～Ｔ　水平时还　３１３．　可以松弛肌肉，因而明显减少切口及术中外周伤害性　［３］　丁倩，柴伟，赵晖，等．丙泊酚恒速输注在全麻诱导和维持　中的临床观察［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００６，２２（１０）：７８７—　刺激向神经中枢的传导，使全麻用药减少，患者苏醒　７８８．　快，且术区无疼痛，减少了拔管后的躁动¨ｊ。全麻诱　［４］　洪溪，Ｆｒａｎｃｅｓｃｏ　Ｃ，黄宇光，等．手术及镇痛方式对肠道手　导我院以力月西为首选药，它具有较强的镇静和催眠　术后功能恢复的影响［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００６，２２　作用，使患者术中无知觉，且维持时间较长，血药浓度　（５）：３３４—３３６．　稳定而且力月西可以产生良好的顺行性遗忘作用　Ｊ。　（收稿日期：２００８－０３—１８）