单行支付药品和高值药品治疗方案效果评估表

单行支付药品和高值药品治疗方案/效果评估表身份证号码本患（社会保障号码）人者申填治疗机构名称请写治（疗医机师构填意写见）1、有效期时间=开始时间+治疗评估周期（天），且不超过一个治疗年度；2、有效期内如用药及治疗发生变化，请及时到治疗机构进行疗效评估，通过疗效评估并上传新注意的治疗方案后产生的特殊药品费用方可报销；事项3、有效期满后需要继续治疗的，须重新办理治疗方案申请手续。4、异地参保患者的报销政策由参保地医保部门负责解释。（本人郑重承诺：我承诺对所提交的资料和此表填写内容真实性负责，自愿承担相应法律责任。本患人者 （请仔细阅读上述内容，并确认签字）承填诺写） 本人签字： 年 月 日患者签名联系电话联系地址()姓名性别年龄治疗机构编码身高体重疾病诊断:治疗方案药品通用名药品商品名剂量频次给药途径一次治疗周期天数（天）治疗周期数治疗周期（天）单次用药剂量如每日一次、每周两次等如口服、静脉注射等一次治疗所需的天数需要治疗的周期数治疗周期=一次治疗周期天数*治疗周期数治疗评估周期不得超过认定标准规定的评估周期非肿瘤类别病情好转 □病情无变化 □病情反复 □病情恶化 □其它医疗机构签章医师签章填表说明治疗评估周期（天）药品使用疗效评估肿瘤类别完全缓解 □部分缓解 □稳定 □进展 □无效 □其他有效期年 月 日 (公章)年 月 日年 月 日 --- 年 月 日