慢性硬膜下血肿诊治体会-附42例报告

维普资讯 http://www.cqvip.com 警ｌ　医学信息２００８年９月第２１卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２００８．Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．９　慢性硬膜下血肿诊治体会一附４２例报告　蒋敏杰　（江苏省宜兴市人民医院脑外科，江苏宜兴２１４２００）　慢性硬膜下血肿（ＣＳＤＨ）是神经外科常见的一种疾病，　常重要，但在基层医院误诊率仍相当高。应注意几点：①外伤　多见于老年人，多由大外伤引起，很多患者没有明确的外伤　病史，容易误诊。我院自１９９９年～２００８年收治慢性硬膜下血　肿４２例，采用钻孔冲洗引流术进行治疗，疗效显著，现总结　如下。　１资料与方法　１．１一般资料　本组共４２例，年龄最小３５岁，最大８２岁，平均年龄５６　岁，有明显外伤史２８例，不明原因１４例。主要表现为头痛、　头晕、恶心、呕吐及反应迟钝等，有肢体活动障碍１５例，昏迷　３例，昏迷伴双瞳孔散大１例。入院前均行头颅ＣＴ扫描检　查，双侧血肿８例，单侧血肿３４例，等密度７例，混杂密度８　例，低密度２７例。　１．２治疗方法　均采用钻孔冲洗外引流术，血肿较大波及额［聂页砸瞰　部者采用双孔冲洗外引流术，根据头颅ＣＴ定位，额部一孔，　顶部一孔；血肿范围不大，又有颅高压症状者，采用单孔冲洗　引流术，钻孔选择在血肿最厚部位，且冲洗时注意调整导尿　管头的方向，呈放射状向血肿周围冲洗直至冲洗液为清水样　为止。不管单孔双孔均留置一根引流管在血肿腔引流至术后　７２小时，双孔放在后下方钻孔处。拔管前复查头颅ＣＴ硬膜　下有积液者以注射器缓慢抽吸积液后拔管，绝大部分病人虽　有少量积液，但无任何症状，可出院。　２结果　痊愈２５例，死亡１例。一周时复查头颅ＣＴ脑组织完全　膨胀者２６例，其余均有不同程度的积液和积气，量为原血肿　量的２０％～４０％，均自然吸收术后症状明显改善。有肢体活动　障碍者术后立即恢复１２例，其余１～２ｄ内恢复正常。死亡１　例。为晚期脑疝双侧瞳孔完全散大，术后未恢复２４ｈ内死亡。　３讨论　近年来，由于ＣＴ在基层医院的普及ＣＳＤＨ的诊断率不　断提高，由于该病及时治疗效果好，所以正确诊断就显得非　收稿日期：２００８—０６—２６　后时间较长发病（一般是三周后），容易忽略外伤史误诊为颅　内占位或其他疾病。因此，对高颅压患者应仔细询问外伤史，　尤其是远期外伤史，有的外伤程度很轻；②年龄大，有高血压　病史的病人，摔倒后一段时问出现肢体活动障碍，不要急于　确诊为”脑血管意外”，应及时作头颅ｃＴ以排除ＣＳＤＨ；③对　ＣＳＤＨ的发病机理应有正确的认识，在基层医院有一部分非　专业医生认为ＣＳＤＨ是由于颅脑损伤颅内出血当时没有吸　收所致的错误概念。ＣＳＤＨ的发病机理现在认为是外伤引起　颅脑损伤形成为微血肿，血肿包膜的外层内微血管不断破裂　和过度纤维蛋白溶解促进出血使血肿体积逐渐扩增大。因　此，治疗上除将囊内血液排空外，还需应用生理盐水反复冲　洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲　洗掉，然后进行引流；④ＣＳＤＨ的ＣＴ片多表现为颅骨内板下　新月形、半月形、双凸镜形或不规则的低密度区，也可以等密　度，高密度或混杂密度区，皮质与髓质交界内移。增强后密度　不升高，占位效应多明显。　ＣＳＤＨ钻孔冲洗引流术后，有的病人脑组织很快膨胀，有　的膨胀不完全，有报道脑组织完全膨胀在２个月以后。所以　术后一周内复查头颅ＣＴ脑组织膨胀不完全为正常现象，应　等待时间。有的作者认为术后病人无神经症状，病情明显好　转，残留积血少于术前的５０％，即达到治疗的目的。我们认为　冲洗时应注意①以有槽探针导引８号橡胶导尿管人血肿腔　可防止导尿管插入脑组织；②避免用力过猛，冲洗过快；③勿　用冷盐水冲洗以免脑血管痉挛；④冲洗后残腔内保留适量盐　水是一种排除颅内积气的方法。术后高颅压变为低颅压关键　的一条应大量输液，促进脑膨胀，每天输液在３５００－－４０００ｍｌ，　其中盐水２５００—３０００ｍｌ。忌用脱水药物。　ＣＳＤＨ是一种治疗效果好不留后遗症的疾病，但在实际　Ｔ作中由于病人的年龄、入院时间的早晚及治疗得当与否，　ｃＴ片示脑移位程度的不同，该类病人仍有死亡率。病人人院　较晚脑疝形成脑受压严重是一个死亡原因，总之ＣＳＤＨ，应早　期明确诊断，早期手术预后一般较好。　编辑，樊延南