从“脾主思”探讨四君子汤加减治疗神经衰弱经验

　　中医研究　２０１９年５月　第３２卷　第５期　ＴＣＭＲｅｓ.Ｍａｙ２０１９Ｖｏｌ.３２Ｎｏ.５　　

文章编号:１００１－６９１０(２０１９)０５－００５２－０３

􀅰临床经验􀅰

从“脾主思”探讨四君子汤加减治疗神经衰弱经验∗

李　楷１ꎬ冯宜蒀２ꎬ巩子汉１ꎬ段永强１ꎬ付晓艳１ꎬ李能莲１ꎬ

王惠楠２ꎬ杜　鹃１ꎬ杨晓轶１ꎬ王若兰１

(１.甘肃中医药大学ꎬ甘肃兰州７３００２０ꎻ２.甘肃省第二人民医院ꎬ甘肃兰州７３００２０)

摘要　神经衰弱是临床常见病之一ꎬ其病因复杂ꎬ病程迁延ꎬ问􀅰阴阳应象大论篇»云:“中央生湿􀆺􀆺在藏为目前西医学尚无特效药物治疗ꎮ中医学有“脾主运化ꎬ在志为思”及“思出于心ꎬ而脾应之”之说ꎬ认为脾胃的运化功能与机体精神思维活动密切相关ꎮ基于“脾主运化而在志为思”理论内涵ꎬ探讨运用四君子汤加减治疗神经衰弱经验ꎬ以期为临床治疗神经衰弱症提供参考依据ꎮ关键词　脾主运化ꎻ脾主思ꎻ四君子汤ꎻ神经衰弱中图分类号:Ｒ７４９.７＋ｄｏｉ　:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００１１　－文献标志码６９１０.:Ｂ性疾病　神经衰弱是神经障碍[１]、２０１９.０５.２３

限性ꎬ而中医药治疗则具有独特优势ꎬ西医学对神经衰弱的治疗逐渐显现其局无器质损害的一种功能ꎬ可有效缓解临床症状ꎮ根据神经衰弱所表现的特有症状群ꎬ如脑力易疲乏ꎬ兼见不寐、眠浅多梦、头晕目眩、四肢倦怠、神疲食少、腹胀便溏等症状[２]医学“不寐”“郁证”等范畴[３]ꎮ依据本病临床特点ꎬ可将其归属于中对辨证为脾虚或心脾两虚为主的神经衰弱宜采用四ꎬ君子汤加减治疗ꎬ疗效较佳ꎮ本文结合“脾主运化ꎬ在志为思”理论ꎬ探讨四君子汤加减治疗神经衰弱的思路ꎬ以期为运用该方治疗神经衰弱提供借鉴ꎮ１　基于中医学认为“脾主思”:探讨神经衰弱的发病机制

脾胃可以把饮食水谷转化为水谷

精微和津液ꎬ并把水谷精微、气血津液不断上输至头面孔窍ꎬ气血上达于头面ꎬ头窍得以充养则表现为精神振作ꎬ耳聪目明ꎬ思维敏捷ꎬ记忆强健ꎬ不易疲劳ꎻ若升清功能减退ꎬ气血不能上达于头面ꎬ头窍失养ꎬ则会出现头晕目眩ꎬ脑力不济ꎬ失眠健忘ꎬ注意力不集中ꎬ记忆减弱ꎬ精神疲倦ꎬ或困倦欲睡等ꎻ反之思虑太过ꎬ可妨碍脾气的运化功能ꎬ导致脾胃之气结滞ꎬ脾气不能升清ꎬ因而出现头晕目眩、眠浅多梦ꎬ甚则失眠、腹胀便溏等症ꎮ譬如«难经􀅰三十四难»云:“藏神脏者ꎬ脾藏意与智ꎬ人之神气所舍藏也ꎬ肾藏精与志也ꎮ故肝藏魂ꎮ”认为脾胃正常ꎬ肺藏魄ꎬ心的生理机能可影响人的精神意识思维活动ꎻ«素

脾􀆺􀆺在志为思ꎮ”明确指出“脾在志为思”的理论内涵ꎬ思即思考、思虑ꎬ是机体精神意识思维活动的一种形式ꎬ与脾主运化功能关系密切ꎮ

中医学亦有“思发于脾而成于心”之论ꎬ如«针灸甲乙经􀅰精神五脏论»云:“心有所忆谓之意ꎬ意之所存谓之志ꎬ因志而远谋谓之虑ꎮ”认为思虽为脾之志ꎬ脾之运化功能与思虑不可分割ꎬ但亦与心脏的功能密切相关ꎮ«素问􀅰灵兰秘典论篇»云:“心者ꎬ君主之官也ꎬ神明出焉ꎮ”又称心为“五脏六腑之大主”ꎬ认为心可以主宰机体生命活动、主司人的精神意识思维活动ꎮ同时«灵枢􀅰痈疽»云:“中焦出气如露ꎬ上注溪谷ꎬ而渗孙脉ꎬ津液和调ꎬ变化而赤为血ꎮ”认为津液可通过孙络渗入血脉ꎬ化生为血液ꎻ又如«灵枢􀅰邪客»云:“荥气者ꎬ泌其津液ꎬ注之于脉ꎬ化以为血ꎮ”认为血出于中焦ꎬ水谷精微之精华部分营气是生成血液的最基本物质ꎬ而血液是机体精神活动的物质基础ꎬ机体的精神活动必须依靠血液的营养ꎬ才能产生充沛而舒适的精神情志活动ꎬ反之若血液化生无源或化生不足ꎬ必然导致神无所养而出现精神萎靡不振、头晕目眩等症状ꎮ

心血的充盈主要依赖于脾胃正常的纳运机能ꎬ脾主运化ꎬ气血生化之源ꎬ脾气健旺则气血化生有源ꎬ«素问􀅰灵兰秘典论篇»曰:“心者ꎬ君主之官也ꎬ神明出焉ꎮ”认为心脏为神志寄居之所ꎬ心血充盈才能奉养神志ꎬ故有“脾气健则神旺”“气旺则血旺ꎬ血旺则神足”之说ꎮ若脾虚失于健旺ꎬ化源不足ꎬ导致血虚而心失所养ꎬ或劳神思虑过度导致心脾两虚之证ꎬ均可见神疲嗜睡或失眠健忘、反应迟钝、记忆逐渐下降、心悸气短等症ꎮ故脾虚失健ꎬ调解气机失常ꎬ化源无力ꎬ升清不足ꎬ即可出现眩晕健忘、脘腹胀闷等症ꎮ因此“脾主运化”与“脾在志为思”相辅相承ꎬ临床治疗脾气虚型神经衰弱症理应从心脾同治、

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治脾于先立论ꎬ且补心应以补脾为先ꎬ而补脾又以补气为重ꎮ

２　四君子汤加减治疗神经衰弱的机制

依据神经衰弱症的临床表现可将其归为“不

３　病案举例

患者ꎬ女ꎬ４０岁ꎬ２０１７年１月１５日初诊ꎮ主诉:

疲乏ꎮ现病史:患者由其父陪同前来就诊ꎬ待诊时双手抱头ꎬ闭目假寐ꎬ精神萎靡ꎬ头发枯槁ꎬ面色萎黄ꎬ语声低微ꎬ自诉神疲３个月余ꎬ夜寐２~３ｈꎬ寐则梦ꎬ眠浅易醒ꎬ四肢倦怠ꎬ气短懒言ꎬ心慌心悸ꎬ烦躁易怒ꎬ畏寒甚ꎬ纳呆腹胀ꎬ大便溏薄ꎬ不畅ꎬ每日１次ꎬ舌淡红边有齿痕ꎬ苔白腻ꎬ舌下静脉迂曲中度ꎬ脉沉细略数ꎮ中医诊断:脾虚证ꎬ证属脾运失常ꎬ气血亏虚ꎬ寐”“郁证”等范畴ꎮ«素问􀅰玉机真藏论篇»云“脾为孤藏ꎬ中央土以灌四傍ꎮ”脾脏位居中央ꎬ五行属性为土ꎬ为“气血生化之源”ꎬ能化生、输送水谷精微以充养四肢百骸、五官九窍ꎬ故称其为“后天之本”ꎮ张景岳认为:营主血ꎬ血虚则无以养心ꎬ心虚则神不守舍ꎬ故或为惊惕ꎬ或为恐畏ꎬ或若有所系恋ꎬ或无因而偏多妄思ꎬ以致终夜不寐ꎬ忽寐忽醒ꎬ神魂不安等证ꎮ将此证从虚作论ꎬ血虚无以养神ꎬ神失所养故表现为神不守舍、神魂不安等症ꎬ机体生命活动所需气血的化生与充实均有赖于脾主运化功能ꎬ若脾气虚弱ꎬ运化无力ꎬ则气血匮乏ꎬ升清失常ꎬ无力奉心化赤为血ꎬ亦无法滋养头窍元神ꎬ神失所养ꎬ症见头晕目眩、眠浅多梦ꎬ甚则失眠等症ꎮ实践表明:神经衰弱的临床表现如脑力易疲乏、眠浅多梦、头晕目眩、四肢倦怠、神疲食少、腹胀便溏等主要以脾气虚症候群为主ꎮ汪绮石«理虚元鉴»云:“夺气主于脾ꎮ”故在治疗神经衰弱时应以补脾为先ꎻ吴昆«医方考»云:“也五味入口ꎬ故用之以补脾ꎬ甘先入脾ꎮ”因此ꎬ参ꎬ、临床治疗脾虚型神经衰芪、苓、术、甘草ꎬ皆甘物弱法当益气健脾ꎬ选四君子汤化裁以补益脾气ꎮ薛己«校注妇人良方»云:“气主煦之ꎬ血主濡之􀆺􀆺故血虚则气失依归ꎬ运行之机濡滞而不流利ꎻ气虚则健运之力微弱ꎬ血失倡导之机ꎬ亦阻结而难前ꎮ”故用四君补益脾气之时ꎬ宜气血同调ꎬ二者兼顾ꎬ可佐养血活血之品以加强功效ꎮ

四君子汤出自«太平惠民和剂局方»ꎬ即“四君子汤ꎬ人参(去芦)ꎬ甘草(炙)ꎬ茯苓(去皮)ꎬ白术(服温和脾胃各二两)ꎬ治荣卫气虚ꎬ进益饮食􀆺􀆺”ꎬꎬ脏腑怯弱阐明四君子汤可以补ꎬ心腹满闷􀆺􀆺常益荣卫ꎬ温养脾胃ꎬ治脏腑虚弱ꎮ汪昂«医方集解􀅰补养之剂»云:“此手足太阴、足阳明药也ꎮ人参甘温ꎬ大补元气ꎬ为君ꎻ白术苦温ꎬ燥脾补气ꎬ为臣ꎻ茯苓甘淡ꎬ渗湿泻热ꎬ为佐ꎻ甘草甘平ꎬ和中益土ꎬ为使也ꎮ气足脾运ꎬ饮食倍进ꎬ则余脏受荫ꎬ而色泽身强矣􀆺􀆺以其皆中和之品ꎬ故曰君子也ꎮ”认为四君子汤气味中和ꎬ进可治脏腑虚弱ꎬ退可益气健脾ꎬ实为补虚之妙方ꎮ临床运用四君子汤加减治疗神经衰弱症ꎬ健脾益气ꎬ气血互生ꎬ气血旺则神旺ꎬ诸症自消ꎮ

元神失养ꎮ脾胃虚弱ꎬ化源不足ꎬ不能充精养神而致眠浅易醒、神疲乏力ꎻ脾运失常ꎬ气机失调ꎬ脾之清气不升ꎬ胃之浊气不降ꎬ故纳呆腹胀ꎻ脾虚不能运湿ꎬ湿自内生则大便溏薄ꎻ舌下静脉迂曲中度为气虚血瘀之象ꎬ治宜益气健脾ꎬ兼以补血活血ꎮ方用四君子汤加减治疗ꎮ处方:生晒参(兑服)１５ｇꎬ茯苓１５ｇꎬ炒白术１５ｇꎬ炙甘草１０ｇꎬ当归１２ｇꎬ生地黄１５ｇꎬ白芍１５引ꎬｇꎬ水煎川芎ꎬ１１２ｄ１ｇꎬ剂麦冬ꎬ早晚饭后１２ｇꎬ五味子１ｈ温服６ｇꎮꎮ医嘱７剂ꎬ:姜枣不宜过饱ꎬ忌食生冷及辛辣刺激之品ꎬ注意保暖ꎬ悦情志ꎬ适寒温ꎮ１月２２日二诊:服药后睡眠好转ꎬ精神稍有转佳ꎬ心慌心悸症减ꎬ恶寒症减ꎬ烦躁症减ꎬ纳呆症减ꎬ刻下症见夜寐可达４ｈꎬ眠浅多梦ꎬ易惊醒ꎬ胸闷气短ꎬ偶有咳嗽ꎬ腹胀ꎬ大便溏薄ꎬ不畅ꎬ每日１次ꎬ舌淡红边有齿痕ꎬ苔薄白腻ꎬ舌下静脉迂曲中度ꎬ脉沉细略数ꎮ药已对症ꎬ仍有虚寒之象ꎬ故加干姜１０ｇ以温暖中焦ꎬ加炙百部１５ｇ、苦杏仁１２ｇ以润肺下气止咳ꎮ继服１０剂ꎬ煎法及医嘱同上ꎮ２月４日三诊:服药后咳嗽症消ꎬ胸闷气短症大减ꎬ精神较前转佳ꎬ纳呆症减ꎬ舌边齿痕症减ꎬ腹胀症减ꎬ刻下症见偶有心慌心悸ꎬ夜寐可达６ｈꎬ眠浅易惊ꎬ偶多梦ꎬ大便质稀ꎬ不畅ꎬ每日１次ꎬ舌淡红边有齿痕ꎬ苔薄白ꎬ舌下静脉迂曲轻度ꎬ脉沉细ꎮ药已对症ꎬ咳嗽症消ꎬ故去炙百部、杏仁ꎮ继服１０剂ꎬ煎法及医嘱同上ꎮ３抓药自服月１５日四诊２０剂:服药后诸症皆减ꎬ纳呆症消ꎬ舌边齿痕症消ꎬ患者于他处按原方ꎬ腹胀症亦消ꎬ刻下症见患者精神状态较佳ꎬ夜寐可达７ｈꎬ白天亦能眠睡３０ｍｉｎ左右ꎬ偶有心慌心悸ꎬ大便可ꎬ舌淡红苔薄稍黄ꎬ舌下静脉迂曲轻度ꎬ脉细ꎮ药已对症ꎬ虚寒证消ꎬ故去干姜ꎬ继服１０剂ꎬ煎法及医嘱同上ꎮ后以四君子丸和人参归脾丸调服ꎮ

按　本案患者初次来诊ꎬ自诉精神状态极度虚弱ꎬ夜寐２ｈ左右ꎬ且眠浅易醒ꎬ似睡非睡ꎮ另有四

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　　中医研究　２０１９年５月　第３２卷　第５期　ＴＣＭＲｅｓ.Ｍａｙ２０１９Ｖｏｌ.３２Ｎｏ.５　　

肢倦怠、气短懒言、纳呆腹胀、大便溏薄的症状ꎬ舌淡红边有齿痕ꎬ苔白腻ꎬ舌下静脉迂曲中度ꎬ脉沉细略数ꎮ中医学认为:脾主升清ꎬ具有把水谷精微、气血津液不断上输至头面孔窍ꎬ气血上达于头面ꎬ头窍得到充养则表现为精神振作ꎬ耳聪目明ꎬ思维敏捷ꎬ记忆强健ꎬ不易疲劳ꎻ如若升清功能减退ꎬ气血不能上达于头面ꎬ头窍失养ꎬ则会出现头晕目眩ꎬ脑力不济ꎬ失眠健忘ꎬ注意力不集中ꎬ记忆减弱ꎬ精神疲倦ꎬ或困倦欲睡等ꎮ故辨证为脾气虚弱ꎬ运化无力ꎻ治宜大补脾气为主ꎬ方用四君子汤化裁ꎮ方中生晒参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾ꎬ大补脾胃之气ꎻ然气血同源ꎮ中医学认为:气为血之帅ꎬ血为气之母ꎮ补气理应兼以补血ꎬ用当归、生地黄、白芍、川芎以补血活血ꎻ又津血同源ꎬ故取麦冬、五味子益气生津ꎬ以化生血液ꎮ二诊服药后患者诸症皆减ꎬ任有虚寒之象ꎬ故加干姜以温暖中焦ꎻ三、四诊服药后诸症减轻或消失ꎬ故继服原方以固疗效ꎮ总之ꎬ本案在四君子汤基础上随

症加减ꎬ方证相应ꎬ疗效显著ꎮ４　参考文献

[１]许文芳.天麻素注射液治疗神经衰弱６０例临床分

析[Ｊ].中外健康文摘ꎬ２０１２ꎬ９(２３):２８４－２８５.中国中医药信息杂志ꎬ２００５ꎬ１２(１０):７１.国名族民间医药ꎬ２０１４ꎬ１４(２２):３３－３４.

[２]吕建华.桂枝加龙骨牡蛎汤治疗神经衰弱症１００例[Ｊ].[３]陈小媛ꎬ陈勇ꎬ李耀华.神经衰弱治疗的研究进展[Ｊ].中通信作者:段永强ꎬ教授ꎬ博士生导师ꎬ甘肃中医药大学基础医学院ꎬ甘肃省兰州市城关区定西东路３５号ꎬ７３００２０ꎬｄｙｑｇｓ２００８＠１６３.ｃｏｍ

∗基金项目:国家自然科学基金(８１２６０５１９ꎬ８１６６０７５８)ꎻ甘肃省中医药管理局基金(ＧＺＫ－２０１４－７３)ꎻ甘肃省自然科学基金(１６１０ＲＪＺＡ０６３)ꎻ甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点实验室开放基金(ＺＹＦＹＺＨ－ＫＪ－２０１６－００６)

收稿日期:２０１８－０３－０６ꎻ修回日期:２０１９－０１－１１

(编辑　马　虹)

文章编号:１００１－６９１０(２０１９)０５－００５４－０４

􀅰临床经验􀅰

慢性阻塞性肺疾病合并反复性肠梗阻临证经验

焦　莉ꎬ周　淼

(河南中医药大学第三附属医院ꎬ河南郑州４５０００８)

摘要　慢性阻塞性肺疾病是一种常见的肺部疾病ꎬ呈进行性发展ꎬ发病率及死亡率逐年增高ꎮ该病反复发作ꎬ容易出现全身合并症ꎮ其中由于心功能不全、慢性缺氧、张口呼吸、膈肌疲劳、抑郁、运动减少、药物影响等多种因素影响而导致胃肠道瘀血、胃肠道功能紊乱、激素失衡等ꎬ使慢性阻塞性肺疾病患者更容易合并反复性肠梗阻ꎬ严重影响患者生活质量ꎬ预后变差ꎬ并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担ꎮ因此ꎬ对于慢性阻塞性肺疾病合并反复性肠梗阻者的治疗ꎬ应做到早期预防ꎬ减少其发病率ꎮ针对病因的不同ꎬ临床辨证选取中西医治疗及康复治疗ꎬ可取得较好疗效ꎮ关键词　慢性阻塞性肺疾病ꎻ反复性肠梗阻ꎻ验案中图分类号:Ｒ５６３　文献标志码:Ｂｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００１－６９１０.２０１９.０５.２４

呈进行性发展ꎮ该病临床表现多种多样ꎬ除咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等呼吸系统症状外ꎬ还多伴发腹胀、便秘、厌食等胃肠道症状ꎬ易发生肠梗阻ꎬ因此ꎬ临证时对于慢阻肺患者ꎬ要密切关注胃肠道症状ꎮ由于引起慢性阻塞性肺疾病合并反复性肠梗阻的病因不同ꎬ临证中采用对因、对症及中西医辨证治疗ꎬ可取得一定疗效ꎮ现将慢性阻塞性肺疾病合并反复性肠梗阻的临证经验介绍如下ꎮ１　病　因

１.１　心功能不全导致胃肠道瘀血

慢阻肺患者由于持续气道阻塞ꎬ导致通气血流

比例失调ꎬ常出现肺动脉高压ꎬ此时肺循环阻力增加ꎬ右心负荷加重ꎬ久之可出现右心功能不全[１]ꎬ引胃酸及消化酶分泌减少ꎬ影响胃肠黏膜细胞正常新发肝瘀血ꎬ使腹腔静脉回流受阻ꎬ出现胃肠道瘀血ꎬ

　　慢性阻塞性肺疾病(ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏ￣

ｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓꎬＣＯＰＤꎬ简称慢阻肺)是一种以持续气

流受限为特征的全身性疾病ꎬ气流受限不完全可逆ꎬ