资料审查表(一)

声明：本公司已对下述资料内容进行了自查，各项资料真实有效，请审查。

施工单位： （盖章） 资料送达人： 送达日期:

项目 资 料 内 容 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 见 证 材 料 许可证号：TS 证书编号：TX 审 查 结 果 质量证明文件号： 门锁型试证号：TX 限速器型试证号：TX 1 制 造 资 料 安全钳型试证号：TX 缓冲器型试证号：TX (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、安全电路型试证号：TX 驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式上行超速保护型试证号:TX 试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 驱动主机型试证号：TX 控制柜型试证号：TX 限速器调试证号： 渐进式安全钳调试证号： (5)机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、机房或机器设备间布置图号： 底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井井道布置图号： 道下方人可以进入的空间等满足安全要求； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置动力电路图号： 的电路 电气安全装置电路图号： (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 安装使用维护说明书 项目 资 料 内 容 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 (2)施工方案，关键岗位人员任命文件，审批手续齐全 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 证书编号： 见 证 材 料 安装许可证号：TS 告知书编号： 方案编号： 审 查 结 果 2 安 装 资 料 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告许可证号：TS 知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数 告知书编号： (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全 3 改 造 重 大 维 修 资 料 清单号： 施工方案编号： 合格证号： 型式试验证书号： 调试证书号： 作业人员证： 使用登记号： (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换） (4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证 (5)使用登记资料，内容与实物相符 4 销售、安装、改造、重大维修合同（技术条款） 合同编号： 以上资料经审查合格，于 年 月 日通知施工单位，可以施工。 审查人： 日期：